Vorlage

5 Krankheiten, Behinderungen und Substanzkonsum

5.1 Haben Sie eine der folgenden Krankheiten oder sind Sie deswegen in ärztlicher Behandlung:

Nein Ja

(Bemerkungen)

– Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)

oder andere Stoffwechselerkrankung? ........................

– Herz-Kreislauf-Erkrankung (erhebliche

Blutdruckstörung, Herzinfarkt, Thrombose, ........................ Embolie, Rhythmusstörungen usw.)?

– Augenerkrankung?

........................

– Erkrankung der Atmungsorgane

(ohne Erkältungskrankheiten)? ........................

– Erkrankung der Bauchorgane?

........................

– Erkrankung des Nervensystems (Multiple

Sklerose, Parkinson, Krankheiten mit ........................ Lähmungserscheinungen)?

– Nierenerkrankung?

........................

– erhöhte Tagesschläfrigkeit?

........................

– chronische Schmerzzustände?

........................

– nicht folgenlos ausgeheilte

Unfallverletzungen (Schädel-Hirn-, Rücken-, ........................ Extremitätenverletzungen)?

– Krankheiten mit Hirnleistungsstörungen

(Konzentrations-, Gedächtnis-, Reaktionsstörung ........................ usw.)

5.2 Haben Sie heute oder hatten Sie jemals:

– Probleme mit Alkohol, Betäubungsmitteln

und/oder Arzneimitteln? ........................

– Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen

in Behandlung (Entzugstherapie/ambulante ........................ Behandlung)?

– eine psychische Erkrankung (Schizophrenie,

Psychose, manische oder schwere depressive ........................ Erkrankung usw.)?