Vorlage 1b

2014 Entladebescheinigung (Trockenschifffahrt)

􀀀 Bitte nur Zutreffendes ankreuzen

Teil 1: Erklärung des Ladungsempfängers / der Umschlagsanlage

A Name/Firma: Anschrift:

1. Wir haben aus dem Schiff ............................................ …………….…......................... ………………………..

(Name) (ENI) (Laderaum Nr.)

2. .......................... 􀀀 t / 􀀀 m³.......................................................................................................................... entladen.

(Menge) (Güterart und Güternummer nach Anhang III Anwendungsbestimmung)

3. Anmeldung am: (Datum) ……………….. (Uhrzeit)……………. 4. Beginn des Entladens: (Datum) …………. (Uhrzeit) ………..

5. Ende des Entladens am: (Datum) …………….. (Uhrzeit)……………..

B Einheitstransporte

6. 􀀀* Das Schiff führt Einheitstransporte durch.

C Reinigung des Schiffes

7. Die Laderäume Nr. ...................................................................................................... wurden

a)* 􀀀 besenrein übergeben (Entladungsstandard A nach Anhang III der Anlage 2);

b)* 􀀀 vakuumrein übergeben (Entladungsstandard B nach Anhang III der Anlage 2);

c)* 􀀀 gewaschen übergeben.

D Übernahme von Umschlagsrückständen / Restladung

8. a)* 􀀀 Umschlagsrückstände übernommen.

b)* 􀀀 Restladung aus den Laderäumen Nr. ........................................................... übernommen.

E Waschwasser (einschließlich Ballastwasser und Niederschlagswasser)

9. Das Waschwasser (einschließlich Ballastwasser und Niederschlagswasser) aus den angegebenen Laderäumen,

in folgender Menge: ………….. 􀀀 m³/ 􀀀 l

a) 􀀀 kann unter Beachtung der Bestimmungen des Anhangs III der Anwendungsbestimmung in das

Oberflächengewässer eingeleitet werden;

b) 􀀀 wurde übernommen;

c)*􀀀 muss bei der Annahmestelle ......................................................................................... (Name/Firma)

abgegeben werden, die durch uns beauftragt wurde;

d)*􀀀 muss laut Beförderungsauftrag abgegeben werden.

F Slops

10. *􀀀 Slops übernommen, Menge: ……….. 􀀀 l / 􀀀 kg

G Unterschrift durch Ladungsempfänger / Umschlagsanlage

............................. ...................................... .............................................................................................. (Ort) (Datum, Uhrzeit) (Stempel/Name in Blockschrift und Unterschrift)

Teil 2: Erklärung des Schiffsführers

11. Das Waschwasser (einschließlich Ballastwasser und Niederschlagswasser) ist zwischengelagert im:

a) 􀀀 Restetank/ Waschwassertank; Menge: …………… 􀀀 m³/ 􀀀 l

b)*􀀀 Laderaum; Menge: ………………………..……... 􀀀 m³/ 􀀀 l

c) 􀀀 sonstigen Restebehälter, und zwar: ....……..................................................... Menge: ………………... 􀀀 m³/ 􀀀 l

12. 􀀀 Die Angaben unter den Nummern 1 bis 10 werden bestätigt.

13. Bemerkungen: ..................................................................................................................................................................

14. ................................. .......................................................................................................................................................

(Datum) (Name in Blockschrift und Unterschrift des Schiffsführers)

Teil 3: Erklärung der Annahmestelle für Waschwasser (nur erforderlich, wenn Nr. 9 c) oder Nr. 9 d) angekreuzt sind)

Name/Firma: ............................................................. Anschrift: ...................................................................................

Abgabebestätigung

15. 􀀀 Die Abgabe von Waschwasser (einschließlich Ballast- und Niederschlagswasser) gemäß Mengenangabe in Nr. 9 und Code**⁾…………………………………………………….wird bestätigt. Waschwasser, Menge: ………………..….. 􀀀 m³/ 􀀀 l

16. Bemerkungen:………………………………………………………………………………………………………………………..

17. .................................. .................... ....................................................................................................