Vorlage

E-ID-Verordnung «%ASFF_YYYY_ID»

Beilage zur Änderung der VZV (Art. 39/Anhang 1 Ziff. 5) Anhang 2 (Art. 5i und 27 Abs. 4)

Ärztlicher Untersuchungsbefund

Kategorien A oder B, Unterkategorien A1 oder B1, Spezialkategorien F, G oder M

(Exemplar für die Ärztin/den Arzt)

Schweizerische Eidgenossenschaft

Strassenverkehrsgesetz vom 19. Dezember 1958

Name: ....................................................................................................................... Vorname: .................................................................................................................. Geburtsdatum: .......................................................................................................... PLZ/Wohnort: ................................... Adresse:

...................................................................

A. Anamnese

verkehrsmedizinisch relevante Erkrankungen und Unfallfolgen, Arzneimittelkonsum, Suchtmittelkonsum, Bewusstseinsstörungen, Schwindel, Synkopen, Anfallsleiden, psychische Erkrankungen, Diabetes, andere Stoffwechselstörungen, Hirnleistungsstörungen, Krankheiten mit vermehrter Tagesschläfrigkeit

B. Untersuchungsbefunde

1 Allgemeinzustand/Gesamteindruck:

.........................................................................................................................

2 Sehvermögen

Fernvisus:

rechts: unkorr.: korr.:

links: unkorr.: korr.:

Einäugigkeit:

Doppelbilder:

Lichtreaktion:

2024-... «%ASFF_YYYY_ID»