Vorlage

E-ID-Verordnung «%ASFF_YYYY_ID»

Anhang 2a (Art. 5i und 27 Abs. 4)

Ärztlicher Untersuchungsbefund

Kategorien C oder D, Unterkategorien C1 oder D1, Bewilligung zum berufsmäs-

sigen Personentransport, Verkehrsexpertinnen/-experten

(Exemplar für die Ärztin/den Arzt)

Schweizerische Eidgenossenschaft

Strassenverkehrsgesetz vom 19. Dezember 1958

Name: ....................................................................................................................... Vorname: .................................................................................................................. Geburtsdatum: .......................................................................................................... PLZ/Wohnort: ................................... Adresse:

...................................................................

A. Anamnese

verkehrsmedizinisch relevante Erkrankungen und Unfallfolgen, Arzneimittelkonsum, Suchtmittelkonsum, Bewusstseinsstörungen, Schwindel, Synkopen, Anfallsleiden, psychische Erkrankungen, Diabetes, andere Stoffwechselstörungen, Hirnleistungsstörungen, Krankheiten mit vermehrter Tagesschläfrigkeit

B. Untersuchungsbefunde

1 Allgemeinzustand/Gesamteindruck:

.........................................................................................................................

2 Sehvermögen

Fernvisus:

rechts: unkorr.: korr.:

links: unkorr.: korr.:

Einäugigkeit:

Doppelbilder:

Lichtreaktion:

Motilität:

Gesichtsfeld: