Projet

WHA58.3

ANNEXE 9 CE DOCUMENT FAIT PARTIE DE LA DECLARATION GENERALE D’AERONEF PROMULGUEE PAR L’ORGANISATION INTERNATIONALE DE L’AVIATION CIVILE1 PARTIE RELATIVE AUX QUESTIONS SANITAIRES DE LA DECLARATION GENERALE D’AERONEF

Déclaration de santé

Cas de maladie, à l’exclusion du mal de l’air ou des accidents (y compris les personnes présentant des symptômes ou signes tels qu’éruption, fièvre, frissons, diarrhée), constatés à bord ou débarqués au cours du voyage …....…………………………………………………………………….. …....……………………………………………………………………..…………………..…………....

Présence à bord d’autres affections susceptibles d’être à l’origine de la propagation d’une maladie

…....……………………………………………………………………..…………………..…………....

Détails se rapportant à chaque désinsectisation ou autre mesure d’hygiène (lieu, date, heure, méthode) pratiquée en cours de vol. S’il n’y a pas eu de désinsectisation en cours de vol, donner des précisions sur la désinsectisation la plus récente ...................................................................................... ................................................................................................................................................................... Signature (si nécessaire) : ..........................................................................................................................

Membre de l’équipage concerné

Huitième séance plénière, 23 mai 2005 A58/VR/8

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