Projet

Annexe 8 WHA58.3

PIECE JOINTE AU MODELE DE DECLARATION MARITIME DE SANTE

Médicaments Classe Port Date Nature Signalée au ou autres ou et date d’apparition Nom Age Sexe Nationalité de la médecin Issue* traitements Observations fonctions d’embar- des maladie du port ? administrés à bord quement symptômes au patient

* Indiquer : 1) si la personne s’est rétablie, si elle est encore malade ou si elle est décédée ; et 2) si la personne est encore à bord, si

elle a été évacuée (donner le nom du port ou de l’aéroport), ou si son corps a été immergé.