Rapport explicatif

en compte dans le calcul de la compensation de l’année de compensation. Font exception à cette disposition, comme maintenant, les assureurs dont la fortune et l’effectif des assurés ont été transférés conformément à l’art. 11 LAMal. Mais comme, avec la nouvelle méthode de calcul, il n’y a plus de « calcul provisoire de la compensation », cette expression est remplacée par « calcul de la compensation ».

Procédure appliquée pour les assurés qui changent d’assureur (art. 6a)

Pour faciliter la lecture, il est proposé de retirer de l’art. 6 actuel les dispositions qui concernent les assurés qui changent d’assureur (al. 2^{bis à}2^quater) et de les inscrire dans un nouvel art. 6a distinct, intitulé « Procédure appliquée pour les assurés qui changent d’assureur ». Mais la teneur de ces dispositions reste inchangée.

Provisions (art. 6b)

Il s’agit là de l’art. 6a actuel, auquel deux adaptations ont été apportées. Une nouvelle numérotation est nécessaire, car l’art. 6a n’est plus disponible. Les groupes de risque sont définis à l'art. 2. Le renvoi erroné fait dans la let. a actuelle est supprimé. La nouvelle méthode de calcul entraîne une adaptation de la let. b. Ce ne sont plus les modifications des coûts moyens mais des prestations nettes qu’il faudra prendre en compte. Pour le reste, ces dispositions n’ont pas subi de modification matérielle.

Remise des données (art. 10)

Al. 1

Le terme de « coûts » est remplacé par celui, pe rt inent, de « prestations nettes ». Cette disposition n’a pas subi de modification matérielle.

Al. 2^bis

La formulation actuelle, « séjours ... connus », a donné lieu par le passé à des ince rtitudes et à des interprétations différentes de la pa rt des assureurs. L’Institution commune LAMal a donc déjà précisé ce terme dans son guide. Il est pe rtinent d'inscrire cette précision dans l'ordonnance. Etant donné que certaines dispositions sont nouvelles et que la numérotation a été modifiée, il faut que le texte de la disposition renvoie à l’art. 6a, al. 2 et 3.

Contrôle des données (art. 11)

Al. 1 bis (nouveau)

Depuis 2012, la compensation des risques tient compte d’un troisième critère, outre l’âge et le sexe des assurés: le risque élevé de maladie. Pour ses assurés qui, l’année précédente, ont séjourné au moins trois nuits consécutives dans un hôpital ou un EMS, l’assureur reçoit des contributions de compensation plus élevées, ou doit payer des redevances de risque moins élevées, que pour les assurés qui n’ont pas connu de séjour de ce type l’année précédente. Il est donc plus impo rtant qu’auparavant que les données fournies pas les assureurs soient contrôlées avec soin. Etant donné l’importance financière et institutionnelle de la compensation des risques, l’étendue et le niveau des contrôles actuels doivent en tous les cas être maintenus. L’assureur lui-même doit attester l’exactitude et l’exhaustivité des données fournies, mais son organe de révision doit aussi remettre à l’Institution commune LAMal un rappo rt sur l’exactitude et l’exhaustivité de ces données. Ce rappo rt revêt une importance essentielle; il convient donc de le soumettre à des exigences élevées, notamment en ce qui concerne la pe rt inence des données. Il est donc utile qu’à l’avenir, l’OFSP puisse édic-