Progetto

Ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie

Art. 3 Indicateur «séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social»

¹ Un assuré qui a séjourné au moins trois nuits consécutives dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente est réputé présenter un risque élevé de maladie.

² L’indicateur «séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social» au sens de l’al. 1 prend en compte les séjours dans un des hôpitaux ou des établissements médicosociaux suivants, pour autant que des prestations relatives au séjour aient été prises en charge par l’assurance obligatoire des soins:

a. un hôpital ou un établissement médico-social figurant sur la liste visée à l’art. 39 LAMal;

b. un hôpital qui a conclu une convention au sens de l’art. 49a, al. 4, LAMal.

³ Les séjours en cas de maternité au sens de l’art. 29, al. 2, let. b, LAMal ne sont pas pris en compte.

⁴ La date de traitement est déterminante pour l’attribution du séjour à une année civile. Si le séjour se poursuit au-delà d’une année civile, les règles suivantes s’appliquent:

a. un séjour de trois à cinq nuits qui se poursuit au-delà d’une année civile est décompté dans l’année durant laquelle le plus grand nombre de nuits a été effectué; si deux nuits ont été effectuées chaque année, le séjour est décompté dans l’année d’admission;

b. si le séjour dure plus de cinq nuits, la durée du séjour est décomptée jusqu’à la fin de l’année civile; la suite du séjour est décomptée dans la nouvelle année.

Art. 4 Liste des PCG

¹ Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) édicte la liste des PCG. Un PCG regroupe les médicaments qui contiennent certains principes actifs utilisés pour traiter une pathologie donnée particulièrement coûteuse. Un principe actif ne peut être attribué qu’à un seul PCG.

² La liste indique, pour chaque PCG, les médicaments qui contiennent les principes actifs attribués à ce PCG. Pour chacun de ces médicaments, elle indique le numéro international de l’article (Global Trade Item Number, GTIN) et le nombre de doses quotidiennes standard par forme galénique et par emballage.

³ Lorsqu’un médicament contient plusieurs principes actifs, c’est le principe actif principal qui détermine l’attribution au PCG.

⁴ Lorsque plusieurs PCG renvoient à un problème de santé identique ou similaire, le DFI peut les hiérarchiser.

⁵ Le DFI est conseillé par la Commission fédérale des médicaments pour l’attribution des principes actifs et des médicaments aux PCG respectifs et pour la détermination des doses quotidiennes standard lorsqu’un médicament est admis dans la liste des spécialités pour la première fois ou pour une indication supplémentaire.