Progetto

Ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie

b. des suppléments pour coût des médicaments, pour leurs assurés qui présentent un risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur «coût des médicaments».

² Si l’assuré est attribué à plusieurs PCG soumis à une hiérarchisation, l’assureur n’obtient un supplément que pour le PCG classé le plus haut dans la hiérarchie.

Art. 17 Fixation des suppléments pour PCG et pour coût des médicaments

¹ Durant l’année de compensation, les suppléments pour PCG et pour coût des médicaments sont fixés au moyen d’une méthode de régression. Cette méthode minimise la somme des coûts résiduels quadratiques de chaque assuré. Les coûts résiduels de l’assuré correspondent à la différence entre ses prestations nettes et la moyenne de groupe au sens de l’art. 14 de son groupe de risque, compte tenu des écarts par rapport à la moyenne de groupe prévisibles en raison des données relatives aux médicaments remis et leur coût.

² Sont déterminants pour le calcul des suppléments:

a. les médicaments remis durant l’avant-dernière année civile précédant l’année de compensation, pour la répartition des assurés en PCG et pour l’établissement du risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur «coût des médicaments»;

b. les effectifs d’assurés et les prestations nettes durant l’année civile précédant l’année de compensation.

³ Les suppléments pour PCG et pour coût des médicaments ne sont pris en compte dans le calcul que si leurs valeurs sont positives.

Art. 18 Financement des suppléments pour PCG et pour coût des médica-

ments

Les suppléments pour PCG et pour coût des médicaments sont financés au moyen d’une adaptation du taux de redevances de risque et du taux de contributions de compensation pour les groupes de risque. Les montants sont calculés séparément pour chaque groupe de risque. Sont déterminants, pour chaque groupe de risque, le nombre d’assurés pour lesquels un supplément pour PCG ou pour coût des médicaments est accordé ainsi que le montant de ces suppléments.

Art. 19 Taux de redevances de risque et de contributions de compensation par

groupe de risque

¹ Le montant visé à l’art. 18 pour le groupe de risque est divisé par le nombre d’assurés du groupe de risque concerné et déduit de la moyenne de groupe calculée conformément à l’art. 14 (moyenne de groupe modifiée).

² Les assureurs paient, pour tous les assurés d’un groupe de risque dont la moyenne de groupe modifiée se situe au-dessous de la moyenne générale au sens de l’art. 15, un taux de redevance de risque qui correspond à la différence entre les deux moyennes.