Progetto

Ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie

Art. 13 Répartition en relation avec les PCG et le coût des médicaments

¹ L’institution commune attribue les assurés aux différents PCG sur la base des indications fournies par les assureurs concernant les médicaments remis.

² Elle détermine, en fonction des indications fournies par les assureurs concernant les médicaments remis et leur coût, les assurés qui présentent un risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur «coût des médicaments».

Art. 14 Calcul de la moyenne de groupe

Durant l’année de compensation, la moyenne des prestations nettes dans les différents groupes de risque est calculée pour tous les assureurs pour l’année civile précédant l’année de compensation (moyenne de groupe). Sont déterminants pour le calcul:

a. les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’avantdernière année civile précédant l’année de compensation, pour la détermination des groupes de risque;

b. les effectifs d’assurés dans les différents groupes de risque durant l’année civile précédant l’année de compensation;

c. les prestations nettes de chaque assureur dans chaque groupe de risque durant l’année civile précédant l’année de compensation.

Art. 15 Calcul des prestations nettes attendues et de la moyenne générale

¹ Durant l’année qui suit l’année de compensation, le total des prestations nettes attendues dans les différents groupes de risque est calculé pour l’année de compensation. Sont déterminants pour le calcul:

a. les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’année civile précédant l’année de compensation, pour la détermination des groupes de risque;

b. les effectifs d’assurés dans les différents groupes de risque durant l’année de compensation;

c. les moyennes de groupe de l’année civile précédant l’année de compensation, calculées conformément à l’art. 14.

² La moyenne des prestations nettes de tous les assureurs dans tous les groupes de risque attendues pour l’année de compensation est établie, par assuré du canton considéré, sur la base du total des prestations nettes attendues dans les différents groupes de risque au sens de l’al. 1 (moyenne générale).

Art. 16 Suppléments pour PCG et pour coût des médicaments

¹ Les assureurs obtiennent:

a. des suppléments pour PCG, pour leurs assurés qui présentent un risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur «PCG»;