Progetto

Ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie

Art. 5 Indicateur «PCG»

¹ Un assuré qui a été attribué à un PCG sur la base des médicaments qui lui ont été remis au cours de l’année précédente est réputé présenter un risque élevé de maladie.

² Un assuré est attribué à un PCG lorsqu’il lui a été remis, au cours de l’année précédente, au moins le nombre minimal défini de doses quotidiennes standard de médicaments inscrits sur la liste des spécialités:

a. qui sont attribués à ce PCG sur la liste des PCG;

b. dont les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, et

c. qui ne sont pas compris dans un forfait au sens de l’art. 49, al. 1, LAMal.

³ Est déterminante la liste des PCG qui est en vigueur le 1^er mai de l’année de compensation.

⁴ La date de remise des médicaments est déterminante pour l’attribution à l’année civile.

⁵ Le DFI définit le nombre minimal de doses quotidiennes standard visé à l’al. 2.

Art. 6 Indicateur «coût des médicaments»

¹ Un assuré qui s’est fait remettre au cours de l’année précédente des médicaments inscrits sur la liste des spécialités:

a. qui ne figurent pas sur la liste des PCG en vigueur le 1^er mai de l’année de compensation;

b. dont les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins;

c. qui ne sont pas compris dans un forfait au sens de l’art. 49, al. 1, LAMal, et

d. pour lesquels la part des coûts payée par l’assureur, participations aux coûts incluses, soit des prestations brutes, dépasse le seuil de coûts défini,

est réputé présenter un risque élevé de maladie.

² Le DFI définit le seuil de coûts.

³ La date de remise des médicaments est déterminante pour l’attribution des prestations brutes à l’année civile.

Section 2 Remise et contrôle des données

Art. 7 Remise des données

¹ Pour le regroupement des données et le calcul de la compensation des risques, l’assureur fournit à l’institution commune, conformément à ses instructions et pour chaque assuré, les données pseudonymisées suivantes:

a. canton de domicile;

b. numéro AVS;