Progetto

Allegato 5 (art. 49 e 79 cpv. 4)

Risultato dell’esame medico Categorie AM, A1, A2, A, B, B1, F, G e M

(copia per il medico)

Confederazione Svizzera

Legge federale del 19 dicembre 1958 sulla circolazione stradale

Cognome: ................................................................................................................. Nome: ...................................................................................................................... Data di nascita: ......................................................................................................... NPA/Domicilio: ................................. Indirizzo: ....................................................

A. Anamnesi

Malattie e conseguenze di un infortunio con ripercussioni sull’idoneità medica alla guida, assunzione di medicamenti, assunzione di stupefacenti, disturbi dello stato di coscienza, vertigini, sincopi, epilessia, malattie psichiche, diabete, altri disturbi metabolici, disturbi cerebrali, malattie caratterizzate da eccessiva sonnolenza diurna

B. Risultato dell’esame

1 Stato generale di salute / impressione generale:

.........................................................................................................................

2 Vista

Da lontano:

A destra: non corr.: corr.:

A sinistra: non corr.: corr.:

Visione monoculare:

Diplopia:

Reazione alla luce:

Motilità:

Campo visivo:

3 Pelle

Siti di iniezione:

Anomalie del setto nasale: