Progetto

Allegato 6 (art. 49 e 79 cpv. 4)

Risultato dell’esame medico Categorie C1, C2, C, D1, D, P e P1 Esperti della circolazione

(copia per il medico)

Confederazione Svizzera

Legge federale del 19 dicembre 1958 sulla circolazione stradale

Cognome: .................................................................................................................. Nome: ....................................................................................................................... Data di nascita:.......................................................................................................... NPA/Domicilio: ................................. Indirizzo: ....................................................

A. Anamnesi

Malattie e conseguenze di un infortunio con ripercussioni sull’idoneità medica alla guida, assunzione di medicamenti, assunzione di stupefacenti, disturbi dello stato di coscienza, vertigini, sincopi, epilessia, malattie psichiche, diabete, altri disturbi metabolici, disturbi cerebrali, malattie caratterizzate da eccessiva sonnolenza diurna

B. Risultato dell’esame

1 Stato di salute generale / impressione generale:

.........................................................................................................................

2 Vista

Da lontano:

A destra: non corr.: corr.:

A sinistra: non corr.: corr.:

Visione monoculare:

Diplopia:

Reazione alla luce:

Motilità:

Campo visivo:

3 Udito

Voce di conversazione: …… metri (a destra / a sinistra)

Voce sussurrata: …… metri (a destra / a sinistra)

Malattie dell’orecchio interno o medio: