La recherche sur les cellules souches embryonnaires

Chapitre IV – Recommandations en vue d’une réglementation de la recherche sur les cellules souches embryonnaires en Suisse

4.1Remarques préliminaires

A l’instar de toute nouvelle idée médicale, la «médecine régénératrice» doit faire l’objet d’une réflexion sur les objectifs qui lui sont propres, sur les effets qu’elle risque de produire sur la santé publique et sur les conséquences qu’elle amène pour la société et pour la culture. Certes, les questions éthiques destinées à identifier les objectifs «justifiés» de la médecine et les limites de la légitimité d’une intervention se discutent pour toutes les percées biomédicales, mais elles se posent avec une acuité particulière pour la médecine régénératrice et spécialement pour la recherche sur les cellules souches embryonnaires.

S’il n’était pas devenu possible de féconder hors du corps féminin des ovules humains au moyen de spermatozoïdes, il n’y aurait pas eu lieu de se poser toutes ces questions en matière de recherche sur les cellules souches embryonnaires et sur d’autres options proches. Avant le développement de la fécondation in vitro à la fin des années 1970, les embryons humains étaient à l’abri des chercheurs dans le ventre de la femme. A cet égard, on peut donc affirmer avec raison que les nouveaux dilemmes éthiques que nous connaissons aujourd’hui sont entièrement imputables à la fécondation in vitro. Or, l’introduction de la fécondation in vitro et sa mise en œuvre en tant qu’assistance médicale à la procréation en cas d’infertilité n’avait pas pour but de rendre possible la recherche sur les embryons puisque ses visées étaient purement médico-thérapeutiques. C’est pourquoi le fait de reconnaître le lien avec la fécondation in vitro ne permet pas de se soustraire à un débat éthique à part entière au sujet de la recherche sur les embryons. Le but de ce débat, axé sur les cas d’espèce, est de considérer de manière différenciée les objectifs et les pratiques particuliers de la recherche sur les embryons, de les analyser et d’en faire une appréciation critique.

Il existe cependant un certain nombre de raisons qui remettent en question le projet d’une législation propre de la recherche sur les cellules souches en Suisse. Nous nous proposons de les exposer brièvement ci-après:

1.Autant la proposition d’une interdiction que les recommanda-

tions en vue d’une limitation sévère de la recherche sur les embryons se voient parfois opposer la critique qui voudrait qu’il est impossible de mettre en œuvre une réglementation spécifique à l’échelon national. Selon ce point de vue, il n’est plus possible de respecter des réglementations spéciales à — S. 61 —l’échelon national à l’heure de l’imbrication de la recherche à l’échelle planétaire. Il est beaucoup plus nécessaire, toujours selon ce point de vue, d’élaborer tout au moins un accord européen, ou mieux encore, un accord réellement planétaire. Dans le cas contraire, la recherche se déplacera inévitablement vers les pays où règnent les conditions les plus avantageuses. Les sites offrant les conditions les plus libérales pourraient alors progresser et développer des thérapeutiques dont il faudrait logiquement priver notre propre population par souci de cohérence.

A cet argument, la NEK-CNE répond qu’il ne fait pas de doute que, dans l’intérêt de toutes les parties, l’objectif à privilégier est celui des réglementations internationales, mais qu’il n’y a pas lieu d’adapter par anticipation notre réglementation à celles d’autres nations en vue d’atteindre cet objectif. Il convient, en revanche, de déterminer notre propre position et de la rendre intelligible, de la justifier et de lancer un vaste débat sur ce sujet, également face aux autres pays. La réponse qu’il convient d’ apporter aux questions d’éthique relatives à la recherche sur les cellules souches embryonnaires dépend des interprétations des partenaires du débat et elle conduit à des pesées d’intérêts, dont l’issue variera en fonction des contextes culturels. Il n’empêche que, eu égard à ces interprétations et pesées des intérêts, diverses solutions nationales peuvent, en dépit de leurs différences, se rejoindre dans le respect et la reconnaissance mutuelle. La Suisse ne peut s’affranchir de la tâche d’élaborer une réglementation crédible en se référant aux solutions déjà existantes dans d’autres pays. Cette réglementation entraînera sans doute des conséquences pour le site scientifique suisse, et peut-être aussi pour l’offre thérapeutique. Il convient de tenir compte de ces conséquences lors de l’évaluation de la réglementation.

2.D’aucuns objectent qu’une réglementation ne pourrait de toute façon s’imposer que si elle impliquait un avantage économique. Invoquer un avantage ou un inconvénient pour la Suisse en tant que site scientifique et économique n’est cependant pas en soi un argument éthique. Un avantage pour la recherche et l’économie du pays est certes un élément positif. Il s’agit cependant de débattre, dans un nouveau domaine, les conditions auxquelles la vie humaine en devenir serait mise à la disposition de la recherche sous forme de «matériau». Il s’agit de délimiter dans quelle mesure il est possible de disposer de la vie humaine en devenir à des fins de recherche. Cette démarche touche à des questions impliquant la perception morale et les intérêts éthiques. Il y a lieu d’y répondre au moyen d’un débat ouvert sur l’éthique et lors d’un processus démocratique. Il n’est pas acceptable que les réponses à ces questions soient fournies exclusivement par la communauté scientifique ou l’économie; elles nécessitent au contraire un large débat public. Dans une démocratie, la qualité — S. 62 —de ce débat est la base de la légitimation essentielle d’une réglementation élaborée par l’Etat, et non pas la conformité de cette réglementation avec des intérêts partisans.

3.Selon un argument généralisateur, toute nouvelle expérience,

même acquise par des pratiques éthiques douteuses, finit par enrichir les connaissances médicales. Selon cet argument, une utilisation, acceptable d’un point de vue éthique, de ces connaissances est possible, voire obligatoire sous l’angle médical, même si les conditions dans lesquelles ces connaissances furent obtenues sont discutables d’un point de vue éthique. Que l’on approuve ou non cet argument: il ne dispense pas d’une délibération éthique concernant les conditions dans lesquelles ces connaissances ont été obtenues. Or, c’est là précisément l’objet de la présente tâche de notre Commission: il s’agit ici de discuter les critères éthiques destinés à apprécier les conditions dans lesquelles s’acquièrent les connaissances, et non pas de l’application de ces connaissances.

4.2Le cadre juridique

Toute nouvelle réglementation en matière de recherche sur les cellules souches devra prendre en compte une série de dispositions présentes dans le droit existant, lesquelles limitent considérablement la marge de manœuvre législative dans le domaine de la recherche sur les cellules souches et les embryons. C’est pourquoi la présente prise de position de la NEK-CNE se concentre principalement sur les options ouvertes à l’intérieur de cette marge de manœuvre législative. Parmi les dispositions existantes, voici celles qui sont particulièrement importantes:

1.La pratique appelée clonage thérapeutique (la production

d’embryons selon la méthode «Dolly» au moyen d’un ovule issu d’un don et d’un noyau cellulaire provenant du patient) est peu susceptible de pouvoir être prise en considération. Aux termes de l’art. 119 Cst., «toute forme de clonage» est interdite. Cette tournure exclut donc, du moins selon l’interprétation dominante du droit constitutionnel, non seulement le clonage reproductif, mais aussi le clonage thérapeutique. De plus, la loi sur la procréation médicalement assistée interdit le don d’ovules, une des conditions de cette pratique.

2.La production d’embryons à des fins de recherche est inter-

dite (art. 119 Cst.). De ce fait, la production d’embryons au moyen de la fécondation in vitro aux fins spécifiques de la production de cellules souches embryonnaires est exclue.

3.Le don d’embryons est exclu puisque la fécondation in vitro

n’est autorisée à produire que le nombre d’embryons pouvant être immédiatement, soit durant un cycle, implantés à la femme (art. 119 Cst.). Il est, dès lors, exclu d’avoir recours à la fécondation in vitro pour produire intentionnellement des embryons surnuméraires.

4.La loi sur la procréation médicalement assistée interdit le don

d’ovules. Or, la réglementation ne spécifie pas de façon exhaustive si l’interdiction du don d’ovules s’applique uniquement aux fins de la procréation assistée (donc au domaine réglementé par la loi, ce qui impliquerait que le don d’ovules serait autorisé en dehors du domaine d’application de la dite loi, à savoir à des fins de recherche et de thérapie), ou si, à l’inverse, l’interdiction du don d’ovules englobe ces fins de recherche et de thérapie. Cette loi nécessite une interprétation plus détaillée, et ce point doit être clarifié.

En dépit d’une interdiction d’imprégner plus d’ovules, au cours de la fécondation in vitro, que ceux qui pourront être implantés chez la femme durant un cycle, il faut partir du constat qu’il existera de fait toujours des embryons surnuméraires. La situation dans laquelle des embryons sont disponibles sans plus pouvoir être implantés se produit, par exemple, lorsque la femme tombe malade une fois la fécondation accomplie mais avant l’implantation de l’embryon, lorsqu’elle change d’avis et qu’elle renonce au traitement ou lorsqu’elle décède. Il est notamment interdit de faire don de ces embryons ou de les cryoconserver en vue de grossesses ultérieures.

4.3Options ouvertes

A l’intérieur de ces limites juridiques, les seules voies, s’il en est, qui permettent d’entreprendre en Suisse des recherches et éventuellement des thérapies au moyen de cellules souches embryonnaires humaines sont les suivantes:

1.L’option des embryons surnuméraires. Il s’agit de l’utilisation

d’embryons issus de la fécondation in vitro, devenus surnuméraires fortuitement, ainsi que d’embryons cryoconservés avant l’entrée en vigueur de la loi sur la procréation médicalement assistée, soit avant fin 2000, et qui doivent être détruits au plus tard fin 2003. La présence d’embryons surnuméraires peut être inévitable si la femme tombe malade entre le moment de la fécondation artificielle et l’implantation de l’embryon, qu’elle décède ou qu’elle change d’avis inopinément. Cependant, il arrive également que des embryons ne soient pas utilisés parce qu’ils présentent des anomalies détectables et que l’on a renoncé, pour le bien de l’enfant, à les transférer.

2.L’option de l’importation. Elle consiste à importer des lignées

de cellules souches embryonnaires ou des embryons provenant de l’étranger.

3.L’option des autres procédés de production de cellules souches.

Elle envisage le recours à des procédés de production de cellules souches quasi-embryonnaires («embryo-like») qui n’impliquent ni fécondation, ni présence d’embryon humain viable, ni production d’un tel embryon. On entend par «embryon humain viable» un être vivant humain dans sa toute première phase de développement, disposant de la faculté biologique d’évoluer — S. 64 —au-delà du stade embryonnaire. Seraient concevables comme autres procédés de production des techniques de biologie cellulaire telles que la parthénogenèse (stimulation d’un ovule non fécondé en vue de sa division et de son développement, au maximum jusqu’au stade du blastocyste) ou l’androgenèse (l’implantation de deux noyaux de spermatozoïdes du patient dans un ovule énucléé).

Les considérations ci-dessous se focalisent sur ces trois options. Il ne s’agit pas simplement de prononcer un «oui» ou un «non» de principe, mais plutôt d’une réflexion permettant de déterminer à quelles conditions ces options pourraient se réaliser et quelles conséquences elles entraîneraient dans le microcosme des relations interpersonnelles et dans le macrocosme de la santé publique. En d’autres termes, avant de se prononcer par l’affirmative ou par la négative sur chacune de ces options, il est important de réfléchir sur les conditions qui pourraient les rendre défendables d’un point de vue éthique. C’est pourquoi chacune des options contient à son tour une série d’aspects éthiques importants qu’il convient de discuter séparément. Le passage suivant permettra d’identifier les points prioritaires à l’intérieur des différentes options.

4.4L’option des embryons surnuméraires

La question relative à la production de cellules souches embryonnaires à partir d’embryons humains surnuméraires comporte deux volets:

1.L’utilisation d’embryons surnuméraires issus de la fécondation

in vitro peut-elle, à certaines conditions qu’il reste à établir, être autorisée afin de produire des cellules souches embryonnaires à des fins de recherche et de thérapie ou est-il catégoriquement interdit d’altérer ou de détruire ces embryons en les utilisant à des fins qui s’opposent à leur propre développement?

2.S’il est envisageable d’autoriser l’utilisation d’embryons sur-

numéraires issus de la fécondation in vitro à des fins de recherche et de thérapie, à quelles conditions cette autorisation doit-elle répondre?

L’autorisation d’utiliser des embryons surnuméraires

La NEK-CNE émet une position majoritaire et une position minoritaire sur la question du caractère admissible ou non de l’autorisation de la production de cellules souches embryonnaires à partir d’embryons surnuméraires issus de la fécondation in vitro. Nous présentons ci-après les deux positions en détail. La position A (minoritaire) propose d’interdire d’une manière générale et sans exception l’utilisation d’embryons surnuméraires pour des expériences de recherche lors desquelles les embryons sont euxmêmes altérés ou détruits ainsi que pour la production de cellules à des fins thérapeutiques. Il s’agit là de la position visant l’interdiction — S. 65 —en matière de production de cellules souches embryonnaires à partir d’embryons surnuméraires. La position B (position majoritaire) plaide en faveur d’une autorisation de la production de cellules souches embryonnaires à partir d’embryons surnuméraires à certaines conditions et dans certaines limites. Ces conditions sont énumérées et motivées sous 2.

Une minorité de la NEK-CNE recommande d’interdire le principe de l’utilisation d’embryons sur- numéraires à des fins thérapeutiques ou expérimentales (position A).

La majorité de la NEK-CNE recommande d’autoriser le principe de l’utilisation d’embryons surnum- éraires à des fins de recherche et de thérapie à certaines conditions (position B).

Les tenants de la position A postulent qu’il ne peut y avoir de raison scientifique ou médicale qui puisse justifier de détourner des embryons humains surnuméraires de leur destin humain afin de les rendre utilisables à d’autres fins. D’une manière générale, la recherche sur des embryons conduisant à leur destruction et, plus particulièrement, la production de cellules souches embryonnaires seraient dans tous les cas, et même dans le cas des embryons surnuméraires, une instrumentalisation inadmissible de ces embryons. Même le fait que les embryons surnuméraires devraient de toute façon être laissés à leur sort, ce qui en Suisse est même prescrit par la loi, ne changerait rien à la situation. Cette attitude de refus se rencontre au sein de la Commission dans des camps différents qui apprécient de manière diverse la valeur propre de l’embryon:

1.Afin de pouvoir adhérer dans son intégralité au postulat de la

position A, il y a lieu de considérer que l’embryon humain à un stade d’évolution compris entre la fécondation et la nidation bénéficie, soit de l’application des Droits de l’Homme dans leur totalité, soit d’un statut équivalent à celui que ce texte reconnaît. La manipulation des embryons est soumise aux mêmes critères éthiques que les actions qui concernent les personnes après leur naissance. Les droits fondamentaux constitutionnels à la santé et à l’ autodétermination doivent s’appliquer également aux tout jeunes embryons in vitro. Ou:

2.L’embryon est pourvu, selon le modèle du respect (citer une

référence …), d’une valeur propre sans pour autant être considéré comme une «personne» dans le sens complet du terme. D’une part, ce statut dispense de l’obligation de maintenir l’embryon en vie par tous les moyens (les moyens contraceptifs empêchant la nidation peuvent ainsi être acceptés), d’autre part, l’embryon ne peut être instrumentalisé qu’en cas d’extrême nécessité. Toutefois, ni les besoins de la recherche fondamentale, ni les espoirs d’une thérapie lointaine ne peuvent justifier l’emploi de ces embryons. Ou:

3.Mis à part des considérations métaphysiques, la position A fait

état de réticences sérieuses face à des tendances présentes dans la médecine qui visent une prolongation à l’infini de la vie, assortie à un perfectionnement illusoire de cette même vie. Vu sous cet angle, il paraît urgent de faire le point sur les tâches — S. 66 —premières des soins médicaux avant que la médecine de pointe ne prenne trop hâtivement une direction qui pèserait d’ailleurs très lourd sur les ressources financières publiques. Et/ou:

4.D’aucuns continuent à craindre que l’autorisation de la re-

cherche sur les embryons conduisant à leur destruction pourrait entraîner à la longue une perte de respect face à la vie humaine et que les limites imposées à la recherche, à l’instar de celles qui sont imposées à la recherche sur les embryons «surnuméraires», ne sauront être maintenues. Une instrumentalisation, une technicisation et une commercialisation accrue de la vie humaine sont à craindre. Et/ou:

5.Le fait d’autoriser la recherche sur des embryons conduisant

à leur destruction permet d’intervenir sur les cellules germinales humaines. Une partie des conséquences de telles interventions ne deviendraient apparentes qu’après plusieurs générations, sans qu’il soit possible d’en assumer quelque responsabilité que ce soit.

Une partie des tenants du modèle du respect (cf. chap. 3 du présent avis) au sein de la NEK-CNE défend partiellement cette position A, tout en adhérant à certaines des vues de la position B. Cela signifie: le modèle de l’objet, que seule une minorité prône au sein de la NEK-CNE, n’est pas l’unique approche qui caractérise ceux qui souhaitent autoriser l’utilisation d’embryons surnuméraires. Une telle autorisation est compatible autant avec un respect moral de l’embryon qu’avec la reconnaissance de la dignité de l’embryon, voire avec des positions éthiques qui accordent à l’embryon une dignité humaine, tant qu’elle ne va pas jusqu’à accorder aux embryons le droit à l’intégrité physique au cours de leur destruction devenue incontournable. Aussi, la position B paraît-elle acceptable sous les angles du modèle de l’objet, du modèle du respect et, dans certaines de ses variantes, du modèle de la personne.

La raison essentielle qui plaide en faveur de la position B tient au fait qu’un embryon surnuméraire est voué à disparaître même sans avoir été utilisé dans un contexte de recherche ou de thérapie. Il est vrai qu’une telle utilisation modifie les circonstances dans lesquelles la vie de l’embryon prend fin, mais elle n’entraîne pas l’altération ou la destruction d’embryons que l’on n’aurait pas laissé périr de toute façon.

Les conditions

L’une des conditions limitatives possibles de l’utilisation de ces embryons sera traitée à part du fait de son importance primordiale: faut-il restreindre l’utilisation d’embryons à ceux qui, pour des raisons médicales, ne peuvent se développer que de façon limitée ou qui présentent des «défauts» apparents, ce qui en fait des embryons surnuméraires, ou faut-il également autoriser l’utilisation d’embryons qui sont surnuméraires pour d’autres raisons, sans que leur capacité de développement ultérieur ne s’en trouve théoriquement affectée?

La NEK-CNE ne juge pas nécessaire de limiter l’utilisation d’embryons surnuméraires à des fins de recherche ou de thérapie aux embryons dont le développement ultérieur est, pour des raisons mé- dicales, partiellement ou entièrement compromis. Tous les embryons surnuméraires qui ne sont de fait pas susceptibles de se développer ultérieurement devraient être soumis au même traitement.

Après discussion, cette opinion fait l’unanimité au sein de la com-

mission. Les raisons en sont les suivantes:

1.L’une de ces raisons tient à l’absence de réelle différence

entre le caractère surnuméraire de l’embryon pour des justi-

fications médicales ou pour des causes purement factuelles,

puisque l’on laisserait périr l’embryon quelle que soit la cause

de son caractère surnuméraire qui ainsi est seul déterminant.

2.La deuxième raison consiste à constater qu’autant la recher-

che fondamentale que la thérapie ne peuvent être mis en

route de façon sensée si elles disposent exclusivement d’em-

bryons présentant des «défauts», ou de cellules provenant

d’embryons présentant des «défauts». Si tant est que l’on

choisisse l’option de la recherche sur les embryons, autant ne

pas créer volontairement des conditions préliminaires défavo-

rables qui hypothéqueraient d’emblée le succès de ces entre-

prises.

3.Finalement, la différence entre la qualité inutilisable pour des

raisons médicales et le caractère purement surnuméraire est

difficile à vérifier de façon empirique. Il serait, en effet, diffi-

cile d’appliquer dans la pratique ce critère de nature plutôt

théorique.

En matière d’utilisation d’embryons surnuméraires, la NEK-CNE recommande les conditions limita-

tives suivantes:

1. L’embryon en question doit avoir été obtenu dans le cadre d’une fécondation in vitro, c’est-à-

dire en vue d’induire une grossesse et non pas à des fins de recherche.

2. L’embryon doit être devenu surnuméraire par le fait que le procédé normal de son implanta-

tion n’a pas pu être effectué et que l’induction d’une grossesse n’est pas possible pour la femme traitée.

3. Le consentement du couple ne peut être requis que lorsqu’il est devenu apparent que l’em-

bryon ne pourra plus être utilisé aux fins de l’induction d’une grossesse.

4.Le couple doit avoir donné librement et par écrit son consentement éclairé.

5. Le projet de recherche doit avoir une portée essentielle en vue d’élargir les connaissances bio-

médicales de base ou encore de participer au développement de procédés thérapeutiques. Il y a lieu de démontrer qu’il n’est pas possible d’atteindre les objectifs visés par d’autres moyens d’égale valeur qui ne nécessiteraient pas l’utilisation d’embryons surnuméraires.

6.Le projet de recherche doit satisfaire à des critères de qualité scientifique irréprochable, ce qui doit être attesté au moyen d’avis indépendants.

7.Il est interdit de breveter des embryons, des organes, des cellules ou des lignées cellulaires.

8.Il est interdit de faire commerce d’embryons et de cellules immédiatement produites à partir de ces derniers.

9. La recherche sur les embryons et la production de cellules souches ne sont autorisées que jus-

qu’au stade du blastocyste.

10.La commission d’éthique cantonale compétente pour la recherche clinique sur l’être humain doit examiner le projet dans l’esprit des points 1–9.

Les conditions 1 et 2 résultent de la définition de l’embryon surnuméraire. Seuls des embryons obtenus à des fins d’induction d’une grossesse, soit réellement dans le contexte de la procréation médicalement assistée, doivent être considérés comme «surnuméraires» dans l’esprit de la réglementation en élaboration. Des embryons produits expressément pour la recherche ne peuvent pas être qualifiés d’embryons «surnuméraires». Le caractère surnuméraire implique qu’ils ne peuvent de fait plus être utilisés à leurs fins initiales, c’est-à-dire l’induction d’une grossesse.

La condition 3 est destinée à garantir que l’embryon ne sera pas réservé à la recherche avant même la fécondation in vitro et son implantation consécutive.

La condition 4 exprime le respect face à la patiente et à son partenaire qui ont eu recours à la fécondation in vitro. Elle est indispensable dans l’esprit d’une reconnaissance de leur dignité et de leur autonomie.

Les conditions 5 et 6 sont destinées à garantir le caractère pertinent, sans alternative et prometteur de la recherche. Dès que ces objectifs pourront être atteints par d’autres voies moins délicates d’un point de vue éthique, p. ex., au moyen de cellules souches adultes, l’utilisation d’embryons à cette fin sera proscrite.

La condition 7 ne comporte pas d’interdiction de la brevetabilité de procédés ayant recours à des éléments embryonnaires, des cellules souches ou leurs dérivés, mais elle exclut la brevetabilité de cellules, de lignées cellulaires ou d’organes en tant que tels. La création d’organes et de cellules issues d’embryons, leur développement scientifique et leur évolution ultérieure vers des lignées cellulaires standardisées et optimisées à des fins données ne suffisent pas pour considérer les embryons, les organes ou les cellules «découverts» comme des inventions en tant que telles dans l’esprit du droit des brevets. Par contre, les procédés d’isolation, les méthodes de caractérisation et les concepts d’utilisation optimisée peuvent à certaines conditions être brevetés.

La condition 8, qui exclut le commerce d’embryons et de cellules directement produites à partir de ceux-ci, implique un respect éthique particulier face à la vie humaine embryonnaire. Toutefois, il ne s’agit pas d’interdire le commerce de lignées cellulaires optimisées et standardisées. En effet, si des fins thérapeutiques sont sérieusement envisagées, il convient de créer les conditions permettant le lancement de telles applications. De ce fait, le traitement à des fins commerciales et le développement ultérieur de lignées cellulaires doivent être autorisés.

D’un point de vue éthique, la recherche sur les embryons et la production de cellules souches ne sont autorisées que jusqu’au stade du blastocyste. Le développement de l’embryon ultérieur à ce stade soulève des objections éthiques qui vont croissant. C’est — S. 69 —pourquoi la condition 9 énonce une limite claire qui se réfère au stade du développement plutôt qu’à sa durée.

La condition 10 exige un examen de toutes les conditions pour chaque cas particulier par une commission interdisciplinaire compétente. De l’avis de la NEK-CNE, les commissions d’éthique cantonales, qui procèdent à des examens comparables de protocoles de recherche pour garantir la protection de la dignité, de la santé et des droits des personnes participant aux expériences, sont les plus aptes à effectuer de tels examens. Si les commissions locales d’éthique ne sont pas suffisamment formées dans ces domaines, des démarches devraient être entreprises pour augmenter leur compétence.

Le fait de limiter la production de cellules souches à celles qui proviennent d’embryons surnuméraires dont le destin ne saurait, même sans ce projet, être autre que la destruction, et le fait d’observer les conditions citées peut être interprété comme l’expression d’une attitude morale de respect face aux embryons humains et à la vie humaine en devenir.

Ce faisant, l’on applique un double principe moral: d’une part, les embryons ne doivent en aucun cas être produits en vue d’être instrumentalisés, même à des fins bénéficiant à autrui. D’autre part, leur utilisation dans le but de profiter à autrui ne peut être prise en compte que si ces embryons devaient être livrés à leur sort, c’est à dire être détruits en raison de circonstances apparues inopinément.

Or, lorsque ces embryons se trouvent de façon inopinée, non planifiée, dans cette situation particulière de surnombre dans laquelle ils devraient être livrés à leur sort ou détruits en vertu de la loi, et que leur utilisation par la recherche médicale permet d’obtenir des connaissances scientifiques pertinentes ou des produits pourvus de qualités thérapeutiques dans le traitement de maladies sévères de l’avis de la majorité de la NEK-CNE, l’utilisation d’embryons surnuméraires est justifiable d’un point de vue éthique.

Commentaires relatifs à la position majoritaire

1.Il est nécessaire de réfléchir sans tarder aux conceptions qui

ont trait aux percées médicales que des thérapies développées à partir de cellules souches sont censées réaliser un jour. En effet, il y a lieu de mener, parallèlement à la discussion sur les cellules souches, un débat fondamental relatif aux objectifs que devra atteindre la «médecine du futur».

2.Comme nous l’avons suggéré plus haut, les tenants de la po-

sition B défendent des opinions et des attitudes très variées. Certains membres de ce groupe défendent avec enthousiasme et par conviction l’idée d’une autorisation limitée de la production de cellules souches embryonnaires. Ils se réjouissent de — S. 70 —l’existence d’embryons surnuméraires pouvant profiter à la médecine. D’autres, intuitivement très récalcitrants à l’idée même d’utiliser des embryons, adoptent malgré tout cette position B par réalisme, sans pouvoir résoudre entièrement leur ambivalence. Ils regrettent le fait que des embryons deviennent surnuméraires dans le processus de la fécondation in vitro et qu’ils soient mis à la disposition de la recherche. Malgré leurs réticences, ces membres estiment que, d’un point de vue éthique, il ne serait pas légitime dans ce contexte d’interdire catégoriquement l’utilisation de ces embryons dans le but d’augmenter nos connaissances, avec l’idée finale de soulager les malades. Ils soutiennent donc de leur côté les conditions limitatives destinées à contrôler l’utilisation des embryons surnuméraires à des fins de recherche et de thérapie.

Durant ses discussions approfondies, la NEK-CNE a constaté que l’ambivalence morale de la position B ne peut finalement pas être entièrement résolue. Pour de nombreux membres, il ne fut pas possible d’éliminer l’ambivalence de leurs propres sentiments moraux en dépit de la clarification des arguments. Il n’empêche que la position B a pu rallier une majorité des membres au cours des discussions.

3.L’argumentation en faveur de la recherche sur les embryons surnuméraires ne peut cependant pas s’appliquer à la situation des personnes mourantes. En effet, les personnes mourantes sont et restent des personnes à part entière avec leur propre volonté et leur propre conscience (du moins potentiellement). Une destruction de l’intégrité physique sans l’accord du mourant et profitant à autrui à des fins de recherche ou de thérapie avant même que le processus de la mort n’ait atteint le stade de mort cérébrale ne serait pas acceptable d’un point de vue éthique. Le parallèle qui consisterait à comparer le sacrifice des embryons surnuméraires avec le don d’organes en état de mort cérébrale ne convainc que partiellement. Il est vrai que dans ce cas également, en l’absence d’une déclaration d’intention antérieure de la personne en état de mort cérébrale, le prélèvement d’un organe est lié à la condition du consentement des proches, ce qui le rend possible dans les faits. Or, cet élément concorde avec la situation de la production de cellules souches embryonnaires. Mais d’un autre côté, la personne en état de mort cérébrale est un mourant irréversible, tandis que l’embryon surnuméraire est de fait un gamète humain capable de se développer – si le contexte le permettait.

4.5L’option de l’importation

La question de savoir si des embryons humains ou des cellules souches embryonnaires en provenance de l’étranger peuvent être importés en Suisse comporte les trois volets suivants:

1.L’importation doit-elle être interdite ou autorisée à certaines

conditions à définir? Quelles sont ces conditions?

2.Si elle est autorisée: est-il judicieux d’introduire une clause

prévoyant une date de référence, comme c’est le cas en Allemagne ou aux Etats-Unis? Cette position exige que seules des lignées de cellules souches ayant été fabriquées avant une date de référence, peuvent être importées.

3.Y a-t-il lieu d’autoriser, outre l’importation de cellules souches,

l’importation d’embryons et d’ovules?

1. La majorité de la NEK-CNE recommande d’autoriser l’importation de cellules souches embryon- naires s’il peut être démontré qu’elles ont été produites dans des conditions qui correspondent aux dispositions en vigueur en Suisse.

Ce principe exprime le refus d’appliquer deux poids et deux mesures (duplicité morale). Cette solution requiert toutefois l’instauration en Suisse d’un système contrôlé, clairement réglementé et équitable de production de cellules souches embryonnaires. Dans le cas contraire, il serait illusoire de vouloir rester crédible en posant des exigences relatives aux conditions de production à l’étranger. Or, si la production de cellules souches embryonnaires est considérée dans le pays comme acceptable à ces conditions, il n’est pas possible d’appliquer une autre échelle de valeurs pour des lignées cellulaires proposées à l’étranger. Il doit cependant être possible de vérifier ces conditions.

Parmi les tenants de cette option se trouvent des membres de la commission qui soutiennent l’interdiction de la production de cellules souches embryonnaires à partir d’embryons surnuméraires.

Une minorité de la NEK-CNE recommande d’interdire l’importation de cellules souches embryon-

naires en provenance de l’étranger.

La raison justifiant l’interdiction de l’importation de cellules souches embryonnaires réside d’une part dans le refus catégorique de la recherche sur les cellules souches embryonnaires qui, à l’étranger aussi, devaient bien être produites un moment donné à partir d’embryons surnuméraires. D’autre part, les opposants à l’importation avancent que les conditions de production à l’étranger ne seront jamais entièrement transparentes, ce qui comporte le risque qu’une pratique de production contraire au modèle suisse passe tout simplement inaperçue.

2.La NEK-CNE recommande à l’unanimité de renoncer à une clause prévoyant une date de référence.

Les raisons en sont les suivantes:

1.L’introduction d’une clause prévoyant une date de référence

ne serait indiquée que dans la situation où l’on souhaiterait encourager la recherche sur les cellules souches dans le pays sans vouloir simultanément autoriser la production de nouvelles lignées de cellules souches à partir d’embryons surnuméraires. En effet, dans une telle situation, l’instauration — S. 72 —d’une date de référence peut apparaître comme une solution au problème de la duplicité morale: ainsi, l’on autorise seulement les importations qui n’incitent pas, à l’étranger, à utiliser des méthodes précisément interdites en Suisse. Si seules les cellules souches produites avant l’entrée en vigueur de l’autorisation d’importation peuvent être introduites dans le pays, la demande supplémentaire ne peut en effet entraîner une production accrue. Cela éviterait donc de se renvoyer sans cesse la balle pour ce qui concerne la responsabilité.

2.Le point faible d’une clause prévoyant une date de référence

se situe cependant d’une part dans la dynamique de la recherche qu’il faut prévoir de façon réaliste. Bientôt, les lignées de cellules souches existantes à ce jour ne suffiront plus aux exigences croissantes en matière de qualité et de variété. D’ici quelques années, la science revendiquera inévitablement des ressources supplémentaires, ce qui hypothèque d’ores et déjà l’introduction d’une telle clause qui ne pourra être maintenue sans que la date de référence soit périodiquement «remise à jour». Le procédé deviendrait alors incompatible avec l’objectif d’éviter la duplicité morale. De plus, une telle clause dissimule mal le fait que l’on exploite de façon opportuniste une situation qui résulte précisément d’actions accomplies dans le passé et que l’on souhaite voir bannies en Suisse.

3.En somme, la réglementation relative à la production de cellu-

les souches embryonnaires à partir d’embryons surnuméraires en Suisse, préconisée par la majorité de la NEK-CNE, rend caduque la raison d’une clause prévoyant une date de référence.

3. La NEK-CNE recommande à l’unanimité d’interdire l’importation d’embryons. Elle préconise éga-

lement l’interdiction d’importer des ovules.

Une telle interdiction se justifie pour plusieurs raisons:

1.En ce qui concerne les lignées de cellules souches, il existe

des raisons scientifiques démontrables qui justifient l’importation de cellules spécialisées (cellules d’un type particulier ou cellules d’une culture employée à l’échelle internationale à des fins de standardisation). Cette raison ne s’applique pas aux embryons et aux ovules.

2.L’une des conditions centrales de l’utilisation d’embryons surn-

uméraires étant le consentement libre et éclairé de la femme, ce qui implique qu’elle connaisse le projet de recherche ou de thérapie envisagé, la clinique de procréation médicalement assistée doit être indépendante du groupe de recherche. Mais cette indépendance ne doit pas forcément s’exprimer par une grande distance spatiale, politique ou culturelle.

3.Une interdiction de l’importation d’embryons et d’ovules par-

ticipe en outre à la lutte contre le commerce international clandestin d’ovules et d’embryons. L’interdiction de leur importation paraît être le seul moyen pour prévenir toute exploitation, abus de situation de détresse, d’occasions faciles, voire de prise de risques médicaux pour les femmes.

Ces arguments s’opposent, bien entendu, au possible souhait de

la recherche et de la médecine de disposer d’un nombre supéri-

eur d’ovules et d’embryons que ceux qui sont disponibles en

Suisse. Une interdiction de l’importation mène à une limitation de

l’offre. Pour la NEK-CNE, ce besoin supplémentaire hypothétique

de la recherche doit cependant céder le pas face aux raisons éthi-

ques mentionnées plus haut.

4.6L’option de la production de cellules souches par d’autres méthodes

La question est ici de savoir quelle attitude il convient d’adopter

face aux autres procédés destinés à produire des cellules souches

embryonnaires comme, p. ex., la parthénogenèse. Peut-on ad-

mettre de tels procédés ou faut-il les interdire par principe et

sans exception?

Comme la recherche dans ce domaine n’en est qu’à ses débuts, la NEK-CNE recommande de s’ab- stenir de vouloir réglementer de façon exhaustive l’option des autres méthodes de production de cellules souches. Dans un premier temps, il est nécessaire d’examiner soigneusement le potentiel scientifique ainsi que les implications éthiques et sociales de ces méthodes.

Il est toutefois conseillé d’adopter une attitude différenciée en

matière de techniques émergentes. Pour l’heure, aucune de ces

techniques ne se trouve à un stade de développement qui per-

mettrait d’en mesurer d’ores et déjà les implications et les con-

séquences. C’est pourquoi la NEK-CNE souhaite examiner plus en

détail ces nouvelles techniques le moment venu, avant qu’elles

ne soient autorisées pour la production de cellules souches.

Dans un premier temps, il y a cependant lieu de clarifier en par-

ticulier

1.les critères définissant un système équitable du don d’ovules

pour la recherche et la thérapie: peut-on autoriser le prélève-

ment d’ovules durant des opérations lorsque le consentement

de la femme a été obtenu au préalable? Est-il acceptable de

prélever des ovules chez des donneuses d’organes après leur

mort cérébrale? Ou pourrait-on même concevoir un don

d’ovules organisé et bénévole selon le modèle du don de sang

ou du don de moelle osseuse?

2.Parallèlement, il y a lieu de clarifier les qualités biologiques,

les potentiels de développement et le statut moral qu’auront

les entités quasi embryonnaires issues de ces procédés.

Une minorité propose d’interdire par principe les autres méthodes de production de cellules souches embryonnaires, par analogie avec le clonage thérapeutique.

La raison principale de cette position minoritaire est le fait que ces

autres techniques, à l’exemple de la parthénogenèse, reposent sur

l’utilisation d’ovules humains. Il est possible que le développement — S. 74 —et la généralisation de telles méthodes engendreraient un besoin important d’ovules. C’est pourquoi les tenants de la position minoritaire font valoir que l’établissement d’une réglementation équitable en matière de don d’ovules serait difficilement réalisable. Il y aurait un risque que des femmes se trouvant en situation de détresse financière et personnelle se trouvent motivées à donner des ovules. Dans le cas du consentement au prélèvement au cours d’une opération, les femmes se trouvent dans un état de dépendance psychique à l’égard de leur médecin et, ainsi, la liberté de décision ne serait pas garantie. D’un point de vue éthique, le don volontaire, à l’exemple du don de sang ou de moelle osseuse, serait sans risque. Or, l’intervention en vue de prélever des ovules et le traitement hormonal qui la précède est autrement plus lourd et n’est pas tout à fait dénué de risques.

4.7Questions supplémentaires

1.7.1. Les critères applicables aux embryons surnuméraires doi-

vent-ils également s’appliquer aux embryons cryoconservés avant fin 2000 et qui doivent être détruits jusqu’à fin 2003?

D’un point de vue éthique, le moment de la fécondation par rapport à l’entrée en vigueur de la loi sur la procréation médicalement assistée ne représente pas un élément essentiel pour juger du caractère surnuméraire de certains embryons. Les embryons obtenus avant le début de 2001 pouvaient être cryoconservés et sont de ce fait encore à disposition. Mais cet élément n’intervient pas dans la question de savoir s’il est éthiquement légitime d’exploiter leur absence de chances de se développer et leur destruction imminente et inévitable en vue de produire des cellules souches.

C’est pourquoi la NEK-CNE recommande d’appliquer les mêmes règles aux embryons surnumérai- res cryoconservés avant début 2001 qu’aux embryons devenus surnuméraires depuis.

Par analogie, il est indispensable d’obtenir le consentement explicite du couple également dans le cas des embryons cryoconservés.

2.Quels sont les aspects qui déterminent le caractère équitable

du débat public dans ce domaine?

Non seulement le débat public en matière de cellules souches est particulièrement animé, mais il est aussi très riche. De plus, il est placé, dans notre pays, dans le contexte d’une profession médicale et scientifique qui assume ses responsabilités vis-à-vis de la société. Il convient d’en souligner les aspects suivants:

a L’utilisation de la vie humaine en devenir en tant que maté-

riau destiné à la recherche et la médecine soulève des questions aussi pertinentes d’un point de vue politique qu’importantes sur le plan juridique. Il n’est pas acceptable que seule la communauté scientifique décide des réponses à y apporter, — S. 75 —car ces questions intéressent un public plus large, en principe tous les citoyens, et même tous les membres des communautés de vie. C’est pourquoi la qualité du débat public dans ce domaine est d’une importance primordiale. Ce dernier permettra l’élaboration compétente de décisions dans le domaine public.

b A l’échelle internationale, un débat éthique très controversé a été mené au sujet du clonage thérapeutique, débat qui n’a pas débouché sur un résultat clair. Cette discussion doit également avoir lieu en Suisse. L’on peut concevoir des arguments supplémentaires, qui permettraient au moins une relativisation au moyen d’une interprétation de l’interdiction de fait du clonage thérapeutique. Cette interdiction s’est greffée

–dans le mouvement de la mise à jour formelle de la Constitution fédérale –, sur l’ancien art. 24 novies, et elle représente un ajout substantiel. Au moment de l’approbation des articles pertinents à ces questions, formulés volontairement en de termes très généraux au moment du scrutin populaire, l’intention de bannir catégoriquement le clonage reproductif fut l’élément déterminant. Le clonage thérapeutique ne fit toutefois pas, à l’époque, l’objet d’un large débat, et il est dès lors probable qu’il ne fut, lui, pas déterminant pour la décision du souverain. Afin d’éclairer la décision populaire, il faudrait cependant justifier d’abord la nécessité du clonage thérapeutique. Pour rendre ce dernier possible, il conviendrait par ailleurs de disposer d’un système équitable de don d’ovules. Or, ce système aurait des implications essentielles pour la structure de la santé publique. Des réflexions analogues s’appliquent par ailleurs aux autres méthodes de production de cellules souches quasi-embryonnaires.

c Outre sa signification technique, la recherche sur les cellules souches a également une signification éminemment culturelle. Elle se répercute sur notre conception de l’être humain, sur les vues que nous avons de notre identité, sur la façon dont nous percevons les maladies, les handicaps et la mort, ainsi que sur le rapport entre finitude et infinité. Elle peut par ailleurs modifier le caractère de la société, voire la conception même de la médecine. Qu’est-ce qu’une médecine régénératrice? La médecine qui a recours aux cellules souches prometelle des organes remplaçables indéfiniment? Quels sont les projets présentant une première priorité du point de vue du devoir d’assistance en matière de médecine nécessitant un recours aux cellules souches? Et quels seraient les effets de thérapeutiques que ne pourrait s’offrir qu’une une partie des êtres humains vivant sur cette terre (les nantis) sur la solidarité à l’échelle planétaire? – Voilà des questions qu’il y a lieu de prendre également en considération et qui permettent de situer dans un contexte plus large la question de la protection des embryons.