Vorlage

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fälle……………

(2) Gibt es oder gab es während der internationalen Reise einen Krankheitsfall an Bord, bei dem der Verdacht

besteht, dass er ansteckend sein könnte? Ja .............. Nein ................ Wenn ja, sind nähere Angaben im Anhang zu machen.

(3) Ist die Gesamtzahl erkrankter Fahrgäste an Bord größer als üblich/erwartet? Ja................................ Nein........... Um wie viele Erkrankte handelt es sich?

(4) Befindet sich gegenwärtig eine kranke Person an Bord? Ja ..................Nein ............... Wenn ja, sind nähere Angaben im Anhang zu machen.

(5) Wurde ein Arzt konsultiert? Ja .............. Nein ...............Wenn ja, sind nähere Angaben zur Behandlung oder zum ärztlichen Rat im Anhang zu machen.

(6) Sind Ihnen Umstände an Bord bekannt, die zu einer Ansteckung oder zur Ausbreitung von Krankheiten führen könnten? Ja ..........................Nein ................Wenn ja, sind nähere Angaben im Anhang zu machen.

(7) Wurden an Bord Gesundheitsmaßnahmen (z. B. Quarantäne, Absonderung, Desinfektion oder Entseuchung) angewandt? Ja ............................ Nein ............... Wenn ja, Art, Ort und Datum angeben ....................................................... (8) Wurden an Bord blinde Passagiere entdeckt? Ja................. Nein ............... Wenn ja, wo gingen sie an Bord (falls bekannt)?

(9) Befinden sich kranke Tiere oder Haustiere an Bord? Ja.......................... Nein.............

Anmerkung: Befindet sich kein Arzt an Bord, so soll der Kapitän die folgenden Symptome als Verdachtsmomente für das Vorhandensein einer ansteckenden Krankheit ansehen:

a) Fieber von mehrtägiger Dauer oder begleitet von i) Entkräftung, ii) herabgesetztem Bewusstsein, iii) Drüsen-

schwellung, iv) Gelbsucht, v) Husten oder Kurzatmigkeit, vi) ungewöhnlichen Blutungen oder vii) Lähmungserscheinungen;

b) mit oder ohne Fieber: i) jede akute Hautreizung oder jeden Hautausschlag, ii) schweres Erbrechen (außer bei Seekrankheit), iii) schwere Diarrhöe oder iv) wiederkehrende Krämpfe.

Hiermit erkläre ich, dass die in dieser Gesundheitserklärung (einschließlich des Anhangs) enthaltenen Angaben und Antworten nach bestem Wissen und Gewissen richtig und der Wahrheit entsprechend gemacht worden sind.

Unterschrift .................................................

(Kapitän)

gegengezeichnet ……………………

(Schiffsarzt) (sofern an Bord)

Datum ………………………….