Vorlage

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MUSTER EINER INTERNATIONALEN IMPF-

ODER PROPHYLAXEBESCHEINIGUNG

Hiermit wird bescheinigt, dass [Name] ......................, Geburtsdatum ................ ,

Geschlecht……..,

Staatsangehörigkeit..................................... , gegebenenfalls Ausweispapiere ………….,

dessen/deren Unterschrift folgt ..................................,

zu dem angegebenen Zeitpunkt gegen (Bezeichnung der Krankheit oder des Leidens) ………………… nach den Internationalen Gesundheitsvorschriften geimpft beziehungsweise prophylaktisch behandelt worden ist.

Impfstoff oder Pro- Unterschrift und Hersteller und Char- Dienstsiegel der Datum Bescheinigung

phylaxe berufliche Stellung gen-Nr. des Impf- verabreichenden gültig

des beaufsichtigen- stoffs bzw. der Pro- Stelle von ….bis ….

den Klinikers phylaxe

1.

2.

Diese Bescheinigung ist nur gültig, wenn der verwendete Impfstoff oder die verwendete Prophylaxe von der Weltgesundheitsorganisation zugelassen worden ist.

Diese Bescheinigung muss von einem die Impfung oder Prophylaxe beaufsichtigenden Kliniker, der ein praktischer Arzt oder ein dazu befugter im Gesundheitswesen Beschäftigter sein muss, eigenhändig unterschrieben sein. Die Bescheinigung muss ferner den Dienststempel der verabreichenden Stelle tragen; ein Stempel wird jedoch nicht als Ersatz für die Unterschrift anerkannt.

Jede Änderung, Streichung oder unvollständige Ausfüllung auf dieser Bescheinigung kann ihre Ungültigkeit zur Folge haben.

Diese Bescheinigung ist bis zu dem Tag gültig, der für die jeweilige Impfung oder Prophylaxe angegeben ist. Die Bescheinigung ist vollständig in englischer oder französischer Sprache auszufüllen. Zusätzlich kann sie in einer anderen Sprache ausgefüllt werden.

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