Vorlage

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ANHANG 8 MUSTER EINER SEEGESUNDHEITSERKLÄRUNG

Auszufüllen und abzugeben bei den zuständigen Behörden vom Kapitän eines Schiffes, das aus einem ausländischen Hafen ankommt.

Abgegeben im Hafen ………………………….. Datum ………………………….

Name des Schiffes oder Binnenschiffs……. Registrierungs-/IMO-Nr……. ankommend aus…….. auf dem Weg nach……………….

(Staatszugehörigkeit) (Flagge des Schiffes)………………………..…Name des Kapitäns…………………………………………….. Bruttoregistertonnen (Schiff)……………….

Tonnengehalt (Binnenschiff) .............................................

Gültige Bescheinigung über die Befreiung von der Schiffshygienekontrolle/Bescheinigung über die Schiffshygienekontrolle an Bord? ……………………….Ja ……………………….Nein …………………….. ausgestellt in .……. Datum ……………………... Erneute Inspektion erforderlich? Ja……………. Nein ………………

Hat sich das Schiff/Binnenschiff in einem von der Weltgesundheitsorganisation festgestellten betroffenen Gebiet aufgehalten?

Ja …………Nein …………

Hafen und Datum des Aufenthalts ……………………………………………………………………

Aufstellung der seit Beginn der internationalen Reise angelaufenen Häfen nebst Abfahrtsdaten bzw. innerhalb der letzten dreißig Tage angelaufene Häfen, je nachdem, welche Frist zuerst abläuft:

..............................................................................................................................................................................................................

Auf Ersuchen der zuständigen Behörde am Bestimmungshafen, Aufstellung der Besatzungsmitglieder, der Fahrgäste oder anderer Personen, die sich seit Beginn der internationalen Reise bzw. innerhalb der letzten dreißig Tage, je nachdem, welche Frist zuerst abläuft, an Bord des Schiffes/Binnenschiffs begeben haben, einschließlich aller Häfen/Länder, die in diesem Zeitraum angelaufen wurden (zusätzliche Namen im Anhang eintragen):

(1) Name ……… an Bord gegangen in: (1) ……….(2) ………(3) ………

(2) Name ……… an Bord gegangen in: (1) ……….(2) ………(3) ………

(3) Name ……… an Bord gegangen in: (1) ……….(2) ………(3) ………

Zahl der Besatzungsmitglieder an Bord ………….

Zahl der Fahrgäste an Bord ………………………

Fragen über die Gesundheit (1) Ist während der Reise eine Person an Bord aus einer anderen Ursache als infolge Unfalls gestorben? Ja …………….. Nein ................................................................................................................................................................................................. Wenn ja, sind nähere Angaben im Anhang zu machen. Gesamtzahl der Todes-