Erläuternder Bericht

Um die Gleichbehandlung aller Versicherten zu gewährleisten, muss das Verhältnis zwischen Prämien und erwarteten Kosten im gesamten örtlichen Tätigkeitsbereich des Versicherers gleich sein.

Absatz 4

Schlägt der Versicherer nach der knappen Kalkulation seiner Prämien für das Folgejahr Prämientarife vor, die die Bedingungen von Artikel 16 Absatz 4 KVAG nicht erfüllen, insbesondere weil sie zu übermässigen Reserven führen, kann er den Versicherten einen Ausgleichsbetrag ausrichten. Ein Ausgleichsbetrag kann somit erst gewährt werden, nachdem der Versicherer seine Reserven gemäss dem in Absatz 3 beschriebenen Verfahren reduziert hat. Im Übrigen entspricht die Bestimmung dem zweiten Satz im bisherigen Absatz 3.

Absatz 5

Dieser Absatz entspricht dem bisherigen Absatz 4. Er betrifft lediglich den Ausgleichsbetrag, der den Versicherten gemäss Absatz 4 ausgerichtet wird.

Art. 30a Deutlich höhere Prämien

Absatz 1

Lagen die Prämieneinnahmen in einem Kanton deutlich über den kumulierten Kosten, kann der Versicherer im betreffenden Kanton einen Prämienausgleich machen (Artikel 17 Absatz 1 KVAG). Das geltende Recht erläutert jedoch nicht, wann diese Bedingung erfüllt ist. Mit dem neuen Artikel 30a Absatz 1 KVAV soll definiert werden, wann die Prämieneinnahmen deutlich über den kumulierten Kosten liegen.

Das BAG stützt sich zur Prüfung der Kostendeckung auf die Combined Ratio. Diese entspricht dem Verhältnis zwischen den Kosten und den Prämieneinnahmen des Versicherers (die Kosten werden durch die Prämieneinnahmen geteilt). Da der Ausgleich von zu hohen Prämieneinnahmen im jeweiligen Kanton erfolgt, ist die kantonale Combined Ratio massgebend. Eine Combined Ratio von über 100 Prozent bedeutet, dass der Versicherer in einem bestimmten Kanton in einem Geschäftsjahr ein Defizit erwirtschaftet hat (d. h. seine Kosten überstiegen die Prämieneinnahmen). Liegt die Combined Ratio hingegen bei unter 100 Prozent, so wurde das Jahr mit Gewinn abgeschlossen. Ist dies der Fall, muss das BAG prüfen, ob der Versicherer, der einen entsprechenden Antrag stellt, auch in der Lage ist, im betreffenden Kanton einen Prämienausgleich vorzunehmen. Dazu wird die erwartete Combined Ratio mit der effektiven Combined Ratio verglichen. Der Unterschied zwischen diesen beiden Ratios muss einen bestimmten Wert (die Standardabweichung) überschreiten, damit davon ausgegangen werden kann, dass die Prämieneinnahmen deutlich über den kumulierten Kosten liegen.

Absatz 2

Die Standardabweichung hängt von der individuellen Situation eines Versicherers in den verschiedenen Kantonen ab. Sie wird für jeden Versicherer und Kanton (basierend auf dem Versichertenbestand, den Leistungen und dem Risikoausgleich) geschätzt. In der Standardabweichung werden auch Zufallsschwankungen mit einberechnet, die aber für den Ausgleich von zu hohen Prämieneinnahmen nicht berücksichtigt werden dürfen. Ist der erzielte Gewinn eines Versicherers also solchen Zufallsschwankungen zuzuschreiben, so kann dieser keinen Ausgleich vornehmen. Ein Jahr können diese Zufallsschwankungen zu einem Gewinn, ein Jahr zu einem Verlust führen. Über die Jahre sollten diese Abweichungen ausgeglichen werden. Sollten sich unerwarteterweise Zufallsschwankungen über mehrere Jahre kumulieren und zu einem positiven Ergebnis führen, kann der Versicherer die Prämien knapp kalkulieren. Die Formel der Standardabweichung ist im Anhang aufgeführt.