Rapport explicatif

entraînent des réserves excessives, il pourra accorder aux assurés une compensation. Un montant de compensation ne peut ainsi être octroyé qu’après que l’assureur a réduit ses réserves selon le processus prévu à l’alinéa 3. Pour le reste, la disposition reprend la deuxième phrase de l’alinéa 3 actuel.

Alinéa 5

Cet alinéa correspond à l’alinéa 4 actuel ; il ne concerne que la compensation accordée aux assurés en vertu de l’alinéa 4.

Art. 30a Primes nettement plus élevées

Alinéa 1

L’assureur peut procéder à une compensation des primes dans un canton si les primes encaissées étaient nettement plus élevées que les coûts cumulés (art. 17 al. 1 LSAMal). Le droit actuel n’explique pas quand cette condition est remplie. Le nouvel art. 30a al. 1 OSAMal a pour objectif de définir quand les primes encaissées sont nettement plus élevées que les coûts cumulés.

L’OFSP contrôle la couverture des coûts grâce à un instrument dénommé combined ratio. Celui-ci correspond au rapport entre les coûts de l’assureur et ses recettes de primes (les coûts sont divisés par les primes). Comme la compensation des primes encaissées en trop est effectuée par canton, c’est le combined ratio cantonal qui est déterminant. Un combined ratio supérieur à 100% signifie que l’assureur a réalisé dans un canton déterminé un exercice déficitaire : ses coûts ont dépassé ses primes. A l’inverse, un combined ratio inférieur à 100% indique un résultat bénéficiaire. Dans cette hypothèse, l’OFSP doit examiner si l’assureur qui en fait la demande est en mesure de procéder à une compensation dans le canton en question. Pour ce faire, il compare le combined ratio attendu et le combined ratio effectif. La différence entre ces deux éléments doit être supérieure à une certaine valeur (écart-type) pour admettre que les primes encaissées sont nettement plus élevées que les coûts cumulés.

Alinéa 2

L’écart-type dépend de la situation individuelle de chaque assureur dans les différents cantons. Il est évalué par assureur et par canton (en fonction de l’effectif, des prestations et de la compensation des risques). L’écart-type tient compte des fluctuations aléatoires. Ces dernières ne peuvent cependant pas être prises en considération pour la compensation des primes encaissées en trop. Cela signifie que si le résultat bénéficiaire d’un assureur leur est imputable, celui-ci ne pourra pas effectuer de compensation. Les fluctuations aléatoires peuvent engendrer un bénéfice une année et entraîner un déficit l’année suivante. Elles se compensent ainsi sur plusieurs années. Si, de manière inattendue, elles se cumulaient durant plusieurs années et conduisaient à un résultat positif pour l’assureur, ce dernier pourrait calculer ses primes au plus juste. La formule de l’écart-type figure dans l’annexe.

Afin de garantir la transparence, l’OFSP publiera sur son site internet comment il applique les différents critères. Il fixera l’écart-type applicable à une situation concrète dans le cadre de l’approbation de la compensation des primes encaissées en trop.

Art. 30b Effectif déterminant pour la compensation des primes encaissées en trop

Il est nécessaire de fixer un effectif cantonal minimal au-dessous duquel l’assureur ne peut pas procéder à la compensation des primes encaissées en trop. En effet, pour les effectifs très peu importants, c’està-dire inférieurs à 300 assurés (art. 91 al. 1 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie ; OAMal, RS 832.102), l’assureur n’est pas obligé de tenir compte des coûts cantonaux. Dans un tel effectif, les fluctuations aléatoires sont considérables et exercent une influence prépondérante sur le niveau des coûts.