Erläuternder Bericht

Leistungserbringern die Impfleistungen nach den vom EDI festgelegten Tarifen. Die Krankenversicherer melden dem BAG für eine bestimmte Zeitperiode gesammelt die Höhe der vergüteten Leistungen. Das BAG vergütet die entsprechenden Kosten und entschädigt die Krankenversicherer für den administrativen Aufwand. Ist die geimpfte Person nicht in der Schweiz versichert, so erfolgt die Abrechnung über die Gemeinsame Einrichtung KVG. Die Ausführungen bezüglich Rechnungstellung, Prüfung der Abrechnung, Meldung der vergüteten Impfleistungen und Entschädigung der Kosten und des administrativen Aufwands gelten analog.

Artikel 74b Kosten für die Abgabe von Arzneimitteln

Während Artikel 74a die Kostenübernahme für vom Bund beschaffte Impfstoffe regelt, bestimmt Artikel 74b die Finanzierung der Kosten für die Abgabe aller übrigen Arzneimittel, die der Bund gestützt auf Artikel 44 VE-EpG zentral beschafft. Nach geltendem Recht übernimmt primär die zuständige Sozialversicherung die Kosten für Arzneimittel, die abgegeben werden

– sei es um einer Krankheit vorzubeugen (präventive Abgabe) oder um diese zu behandeln (therapeutische Abgabe). Der Bund übernimmt subsidiär diejenigen Kosten, die von den Sozialversicherungen nicht getragen werden (Art. 73 EpG).

Dass die Finanzierungsregeln angepasst werden müssen, wurde mit der Covid-19-Epidemie und dem Auftreten von Mpox im Sommer 2022 deutlich. Denn es hat sich gezeigt, dass im Falle einer Beschaffung durch den Bund eine OKP-Kostenübernahme letztlich kaum möglich ist:

− Die OKP vergütet Arzneimittel gemäss Artikel 52 KVG. Diese Bestimmung schreibt unter

anderem vor, dass das BAG zu diesem Zweck eine Liste der Arzneimittel mitsamt Preisangaben (Spezialitätenliste, SL) erstellt. Für die Aufnahme in die SL und die Preisfestsetzung gelten rechtlich definierte Voraussetzungen und Regeln. Die realen Gegebenheiten der Beschaffung von Arzneimitteln in Krisensituationen gestützt auf Artikel 44 VE-EpG erlauben es allerdings häufig nicht, diese Voraussetzungen zu erfüllen (zum Beispiel den Preis mittels Auslandpreisvergleich und therapeutischem Quervergleich zu ermitteln anstatt ihn zu verhandeln).

− Die OKP vergütet Arzneimittel zudem in der Regel nur, wenn sie für die Indikation verwen-

det werden, für welche Swissmedic sie zugelassen hat. Wenn eine neue übertragbare Krankheit auftritt, müssen Arzneimittel gegen diese Krankheit erst entwickelt und durch Swissmedic zugelassen werden. Bis dahin können andere, bereits vorhandene Arzneimittel zur Behandlung beitragen. Dies bedeutet in der Regel, dass Arzneimittel ausserhalb ihrer Indikation eingesetzt werden.

− Für Arzneimittel, die nicht in der SL gelistet sind oder die ausserhalb ihrer Indikation ver-

wendet werden, kommt grundsätzlich eine OKP-Einzelfallvergütung nach Artikel 71a–71d KVV in Frage. Diese basiert auf einem Gesuch zur Kostenübernahme durch die behandelnde Ärztin / den behandelnden Arzt und der Kostengutsprache durch den Krankenversicherer. Bei einer sich rasch ausbreitenden übertragbaren Krankheit ist diese Finanzierungslösung jedoch nicht praktikabel. Sie birgt zudem das Risiko, dass die Krankenversicherer die Kostengutsprache unterschiedlich handhaben und Versicherte damit ungleich behandelt werden. Die Bestimmung zur Einzelfallvergütung wurde deswegen für Arzneimittel zur Behandlung von Covid-19 und Mpox gezielt rechtlich ausgeschlossen (Art. 71e–71f KVV).

− Präventiv eingesetzte Arzneimittel, für welche die Zulassungsinhaberin noch keine Swiss-

medic-Zulassung beantragt hat, könnte die OKP nach Artikel 33 Absatz 3 KVG vergüten. Damit wird die Kostenübernahme einer neuen oder umstrittenen Leistung geregelt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklärt wird. In diesem Fall müssen die Tarifpartner die Vergütung jedoch vertraglich regeln, was zeitintensiv ist. Damit besteht das Risiko, dass die OKP-Vergütung erst zu einem Zeitpunkt gewährleistet ist, an dem das Arzneimittel aufgrund der Entwicklung der epidemiologischen Situation nicht mehr erforderlich ist.