Projet

Annexe 6 WHA58.3

MODELE DE CERTIFICAT INTERNATIONAL DE VACCINATION OU DE CERTIFICAT ATTESTANT L’ADMINISTRATION D’UNE PROPHYLAXIE

Nous certifions que [nom]…..…………………………. né(e) le ………….…………, de sexe .……….. et de nationalité.…………………………, document d’identification national, le cas échéant………... dont la signature suit ………………………………………

a été vacciné(e) ou a reçu des agents prophylactiques à la date indiquée contre :

(nom de la maladie ou de l’affection) ………………………………………………………

conformément au Règlement sanitaire international.

Certificat Signature et titre Fabricant du vaccin ou de Cachet officiel Vaccin ou agent valable Date du clinicien l’agent prophylactique et du centre prophylactique à partir du : responsable numéro du lot habilité jusqu’au :

1.

2.

Ce certificat n’est valable que si le vaccin ou l’agent prophylactique utilisé a été approuvé par l’Organisation mondiale de la Santé.

Ce certificat doit être signé de la main du clinicien – médecin ou autre agent de santé agréé – qui supervise l’administration du vaccin ou de l’agent prophylactique ; il doit aussi porter le cachet officiel du centre habilité qui ne peut, toutefois, être considéré comme tenant lieu de signature.

Toute correction ou rature sur le certificat ou l’omission d’une quelconque des informations demandées peut entraîner sa nullité.

Ce certificat est valable jusqu’à la date indiquée pour le vaccin ou l’agent prophylactique administré. Il doit être établi intégralement en anglais ou en français. Le même certificat peut aussi être établi dans une autre langue, en plus de l’anglais ou du français.