Projet

groupes de risque en fonction des indicateurs «âge», «sexe» et «séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente».

Art. 6, al. 1, let. a, al. 2, let. a et al. 6

¹ Durant l’année de compensation, la moyenne des prestations nettes dans les différents groupes de risque (moyenne de groupe) est calculée pour tous les assureurs pour l’année civile précédant l’année de compensation. Sont déterminants pour le calcul:

a. les prestations brutes pour des médicaments et les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’avant-dernière année civile précédant l’année de compensation, pour la répartition des assurés en groupes de risque;

² Durant l’année qui suit l’année de compensation, le calcul sert à établir le total des prestations nettes attendues dans les différents groupes de risque pour l’année de compensation. Sont déterminants pour le calcul:

a. les prestations brutes pour des médicaments et les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’année civile précédant l’année de compensation, pour la répartition des assurés en groupes de risque;

⁶ Les données des assureurs auxquels l'autorisation de pratiquer l'assurance-maladie sociale a été retirée au cours des deux dernières années précédant l'année de compensation ne sont pas prises en compte dans le calcul du versement visé à l'al. 2. Ces assureurs ne versent plus d'acompte pour la compensation des risques. Font exception les assureurs privés d'autorisation dont la fortune et l'effectif d'assurés ont été transmis par contrat à un autre assureur visé à l'art. 11 LAMal.

Art. 6a Exceptions pour le calcul

¹ Pour les personnes qui étaient assurées jusqu’à la fin de l’année auprès d’un autre assureur durant l’année civile déterminante pour le calcul des coûts de médicaments et des séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social, seuls sont pris en compte les indicateurs «âge» et «sexe». Ces personnes sont réparties dans les groupes «assurés ne présentant pas de risque élevé de maladie sur la base du séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente» prévus à l’art. 2d, al. 2.

² Pour les personnes qui ont changé d’assureur durant l’année civile déterminante pour le calcul des coûts de médicaments et des séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social, sont pris en compte, outre les indicateurs «âge» et «sexe», les coûts de médicaments délivrés entre la date du changement d’assureur et la fin de l’année civile déterminante, qui sont décomptés par le nouvel assureur, ainsi que les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social effectués durant la même période, qui sont décomptés par le nouvel assureur. Les assurés sont répartis dans les différents groupes de risque prévus à l'art. 2d. Les coûts de médicaments et les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social qui ont été décomptés par l’assureur précédent ne sont pas communiqués au nouvel assureur.