Rapporto esplicativo

II. Autres modifications

1 Introduction

Indépendamment de la révision liée au financement des soins, présentée ci-dessus, le Département fédéral de l’intérieur saisit l'occasion de proposer d'ultérieures modifications de l'OAMal. Elles concernent la prolongation de la durée des projets pilotes visant la prise en charge des coûts de prestations fournies à l’étranger (art. 36a), les organisations de physiothérapie (art. 52a), ainsi que des adaptations d'ordre technique (art. 22 al. 3 et art. 90b).

2 Dispositions

21 Contentieux (art. 22, al. 3, let. d)

Depuis l’entrée en vigueur, le 1^erjuin 2002, de l’Accord du 21 juin 1999¹ entre la Confédération suisse d’une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (Accord sur la libre circulation) et de l’Accord du 21 juin 2001 amendant la Convention du 4 janvier 1960² instituant l’Association européenne de libre-échange (Accord AELE), les assurés selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) qui séjournent pour une durée plus ou moins longue dans un pays de l’espace CE/AELE et y bénéficient de prestations médicales on droit à l’entraide internationale en matière de prestations. Sur la base de la carte européenne d’assurance maladie ou de l’un des formulaires E106, E109, E112 ou E121, il peuvent se faire soigner, par un médecin ou dans un hôpital – au même titre que les autochtones sans devoir directement payer. La facture est contrôlée par l’institution compétente en matière d’entraide et payée. Elle est ensuite envoyée, via l’organisme de liaison étranger, à l’institution commune LAMal qui est, quant à elle, l’organisme de liaison pour l’assurance-maladie en Suisse.

L’institution commune est chargée d’encaisser auprès des assureurs-maladie en Suisse les montants facturés à l’étranger (tâche en tant qu’organisme de liaison, art. 19, al. 1, OAMal). La plupart des factures sont payées sans délai par les assureurs-maladie. Mais il peut arriver que l’assureur-maladie, malgré de nombreux rappels et sans raison valable ne paie pas les factures en suspens. Dans de tels cas, il ne reste plus à l’institution commune que la procédure d’exécution forcée que l’assureurmaladie peut interrompre en formant opposition.

Jusqu’à présent, les voies de droit pour de tels cas ne sont pas spécifiquement réglées. C’est donc celles de l’art. 22, al. 1, OAMal et de l’art. 87 LAMal qui s’appliquent. Les voies de droit nouvellement proposées, dans le cadre de la présente révision, qui prévoient pour cette tâche de l’organisme de liaison une exception de la réglementation générale de l’art. 87 ont déjà fait leur preuves dans d’autres domaines (compensation des risques, insolvabilité, redistribution des réserves, versement de l’excédent de recettes). Lorsqu’elle remplit sa tâche d’organisme de liaison, l’institution commune n’assume pas le rôle d’un assureur-maladie, mais celui d’un organe supérieur. Il se justifie donc qu’elle puisse aussi dans ce domaine trancher en cas de litiges par une décision. La décision peut ensuite être portée devant le Tribunal administratif fédéral (art. 22, al. 4, OAMal et art. 5 de la loi fédérale sur la procédure administrative³, en corrélation avec les art. 31 et 33, let. h, de la loi du 17 juin 2005 sur le tribunal administratif fédéral⁴).

1

RS 0.142.112.681

2

RS 0.632.31

3

RS 172.021

4

RS 173.32