Rapporto esplicativo

Art. 34 Tâches

Les tâches de l’autorité de surveillance se fondent sur deux axes, d’une part la protection des assurés et d’autre part la solvabilité des assurances-maladie et des réassureurs sociaux. Cette deuxième partie de la surveillance sert également à garantir la protection des assurés puisque la situation financière d’un assureur exerce une influence sur la situation de ses assurés. La liste des tâches énumérées à l’art. 34, al. 1, n’est pas exhaustive.

Le contrôle du caractère irréprochable de l’activité des caisses-maladie et des réassureurs sociaux signifie que les entités surveillées doivent donner à l’autorité de surveillance toutes les informations et tous les documents dont celle-ci a besoin. L’autorité de surveillance doit ainsi notamment recevoir, sur requête, un extrait du casier judiciaire des membres du conseil d’administration et de la direction afin de pouvoir contrôler si ces personnes répondent aux critères fixés par le Conseil fédéral. Si une caisse-maladie ou un réassureur social refuse de livrer les renseignements ou documents requis ou que, pour toute autre raison, l’autorité de surveillance a des motifs objectifs de soupçonner que les conditions légales d’une activité irréprochable ne sont pas remplies, elle pourra demander la révocation de la personne concernée à titre de mesure conservatoire (art. 39, al. 2, let. f).

La protection des assurés contre les abus (art. 34, al. 1, let. e) vise les comportements qui, sans constituer une infraction aux dispositions légales, représentent une attitude déloyale des caisses-maladie ou des réassureurs sociaux. Ce sera notamment le cas dans les domaines où les assureurs disposent d’une liberté d’action. A titre d’exemple, on peut citer le délai de remboursement des prestations. La loi ne prescrit aucun délai et la pratique a instauré la règle du délai raisonnable tenant compte du nombre de factures à traiter par l’assureur et de la difficulté du cas concret. Un cas isolé ne sera cependant pas encore la démonstration d’un comportement abusif d’un assureur. L’autorité de surveillance devra constater la répétition d’une situation pour conclure à l’abus.

L’art. 34, al. 2, reprend l’actuel art. 21, al. 3, LAMal. Puisque le but de la loi est de renforcer la surveillance des assureurs-maladie, il est logique que les instruments existants qui ont fait leurs preuves soient maintenus. Ainsi, l’autorité de surveillance peut notifier aux assureurs des instructions dont le non-respect est susceptible de sanction (art. 82). Elle peut également procéder à des inspections sans prévenir la caisse-maladie ou le réassureur à l’avance. L’obligation des entités surveillées de fournir à l’autorité de surveillance toutes les informations nécessaires est comprise dans le devoir d’information de l’art. 35. Cependant, au vu de son importance, elle est soulignée à l’art. 34, al. 2. Si une caisse-maladie ou un réassureur social fait obstacle à un contrôle en refusant par exemple de donner des informations, il est passible de la peine prévue à l’art. 81, al. 1, let. f.

Sur la base de l’art. 34, al. 3, l’autorité de surveillance peut faire appel à des tiers pour examiner le respect du droit de surveillance. Il s’agit de spécialistes au bénéfice de connaissances spécifiques dont l’autorité de surveillance ne dispose pas. L’art. 26, al. 2, permet déjà à l’autorité de surveillance de confier des mandats spéciaux à l’organe de révision. L’art. 34, al. 3, étend cette possibilité à d’autres tiers: cabinets d’avocats privés, entreprises formées pour l’audit. A l’exception des situations dans lesquelles l’autorité de surveillance doit agir dans l’urgence, l’entité surveillée sera consultée avant que le tiers soit désigné et sa tâche fixée par voie de décision.