Vorlage

Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung

Art. 5 Indikator PCG

¹ Ein erhöhtes Krankheitsrisiko wird angenommen, wenn eine versicherte Person aufgrund ihres Arzneimittelbezugs im Vorjahr in eine PCG eingeteilt wird.

² Eine versicherte Person wird in eine PCG eingeteilt, wenn sie im Vorjahr eine bestimmte Mindestanzahl standardisierter Tagesdosen von Arzneimitteln der Spezialitätenliste bezogen hat:

a. die auf der PCG-Liste dieser PCG zugeordnet sind;

b. deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden; und

c. die nicht in einer Pauschale nach Artikel 49 Absatz 1 KVG enthalten sind.

³ Massgebend ist die PCG-Liste, die am 1. Mai des Ausgleichsjahres in Kraft ist.

⁴ Für die Zuteilung der abgegebenen Arzneimittel auf die Kalenderjahre ist das Datum der Abgabe massgebend.

⁵ Das EDI legt die Mindestanzahl der standardisierten Tagesdosen nach Absatz 2 fest.

Art. 6 Indikator Arzneimittelkosten

¹ Ein erhöhtes Krankheitsrisiko wird angenommen, wenn eine versicherte Person im Vorjahr Arzneimittel der Spezialitätenliste bezogen hat:

a. die auf der PCG-Liste, die am 1. Mai des Ausgleichsjahres in Kraft ist, nicht aufgeführt sind;

b. deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;

c. die Arzneimittel nicht in einer Pauschale nach Artikel 49 Absatz 1 KVG enthalten sind; und

d. der vom Versicherer bezahlte Anteil an den Kosten dieser Arzneimittel, einschliesslich der Kostenbeteiligungen, (Bruttoleistungen) über einer bestimmten Kostenschranke liegt.

² Das EDI legt die Kostenschranke fest.

³ Für die Zuteilung der Bruttoleistungen für Arzneimittel auf die Kalenderjahre ist das Datum der Abgabe der Arzneimittel massgebend.

2. Abschnitt: Datenlieferung und Kontrolle der Daten

Art. 7 Datenlieferung

¹ Für die Gruppierung der Daten und die Berechnung des Risikoausgleichs muss der Versicherer der gemeinsamen Einrichtung nach deren Weisungen und in pseudonymisierter Form pro versicherte Person folgende Daten liefern: