Erläuternder Bericht

ment des Innern (EDI) bei gehäuftem Auftreten von grossen Schwankungen in den Abgabe- und Beitragssätzen für die einzelnen Risikogruppen im zeitlichen oder regionalen Vergleich ein nach statistisch anerkannten Grundsätzen ausgestaltetes Glättungsverfahren zur Berechnung der massgebenden Gruppendurchschnitte festlegen kann. Zur Definition dieses Verfahrens gehört auch die Bestimmung der Fälle, in denen es zur Anwendung kommt. In der Folge könnte das Glättungsverfahren von der Gemeinsamen Einrichtung KVG unabhängig umgesetzt werden. Es gibt zwar bereits im heute geltenden Artikel 3 Absatz 3 VORA eine ähnlich lautende Regelung, jedoch kam diese bisher nie zur Anwendung. In der neuen Regelung ist nicht mehr das BAG sondern das EDI für die Definition des Glättungsverfahrens zuständig. Zudem wird davon abgesehen, dass die Gruppendurchschnitte im Einzelfall auf Antrag der Gemeinsamen Einrichtung KVG festlegt werden müssen. Der Grund liegt darin, dass die im Risikoausgleich geltenden Fristen zu kurz sind, um das EDI auf Antrag der Gemeinsamen Einrichtung zur Berechnung der massgebenden Durchschnittskosten beizuziehen. Ist ein Glättungsverfahren definiert, muss die Gemeinsame Einrichtung KVG prüfen, ob die Bedingungen zur Anwendung des Verfahrens gegeben sind und wenn ja, das Glättungsverfahren anwenden.

2.3 Berücksichtigung des erhöhten Krankheitsrisikos (Art. 4a)

In Absatz 1 wird die beschlossene Gesetzesrevision wiedergegeben, die besagt, dass als Kriterium für das erhöhte Krankheitsrisiko der Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr, der länger als drei Tage dauert, massgebend ist. Bei der Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital muss es sich somit um eine stationären Behandlung im Sinne von Artikel 3 der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) handeln und für die Behandlung beim Aufenthalt in einem Pflegeheim ist eine Langzeitbehandlung im Sinne von Artikel 6 VKL von mindestens drei Tagen erforderlich.

In den folgenden Absätzen wird das neue Ausgleichskriterium, der Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr, welcher länger als drei Tage dauert, präzisiert:

In Absatz 2 wird festgehalten was unter dem Begriff "länger als drei Tage" zu verstehen ist. Zur Bestimmung der Aufenthaltsdauer wird auf die Anzahl aufeinanderfolgender Nächte im Spital oder Pflegeheim abgestellt. Berücksichtigt werden demnach Aufenthalte in einen Spital oder Pflegeheim, die mindestens drei aufeinanderfolgende Nächte gedauert haben.

Im Absatz 3 wird auf die Definition von Spitälern und Pflegeheimen in Artikel 39 des Gesetzes verwiesen. Berücksichtigt werden nur Schweizer Einrichtungen, da keine Legaldefinition für Spitäler und Pflegeheime im Ausland existiert. Zur Umsetzung eines Einbezugs von Aufenthalten in Spitälern und Pflegeheimen im Ausland müsste theoretisch für jeden Staat eine Liste mit allen anerkannten Spitälern und Pflegeheimen erstellt und natürlich laufend aktualisiert werden. Der grösste Teil der von den Schweizer Krankenversicherern über die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechneten Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim betrifft Behandlungen in der Schweiz. Unter den Behandlungen im Ausland dominieren die Behandlungen in EG- und EFTA-Staaten, welche aufgrund des Personenfreizügigkeitsabkommens mit der EG resp. des revidierten EFTA-Abkommens im Rahmen der Leistungsaushilfe übernommen werden. In diesem Fall erfolgt die Rechnungsstellung des Leistungserbringers im Ausland an einen aushelfenden Träger. Dieser wiederum stellt der Verbindungsstelle des entsprechenden Staates in Form eines standardisierten Formulars Rechnung. Die Verbindungsstelle leitet dieses Formular an die Schweizer Verbindungsstelle, die Gemeinsame Einrichtung KVG, weiter. Von der Gemeinsamen Einrichtung KVG gelangt das Rechnungsformular zu den Schweizer Krankenversicherern. Auf den Rechnungsformularen mit der Bezeichnung E 125 resp. E 127 sind nur wenige Angaben zur Art der Behandlung vorhanden. V.a in den Fällen, wo die Behandlungskosten in Form von Monatspauschalen, die unabhängig von einer Leistungserbringung anfallen, mittels Formular E 127 an den Schweizer Krankenversicherer verrechnet werden, erhält dieser keine Angaben zu den Leistungserbringern, die den Versicherten behandelt haben. Aber auch bei der Fakturierung der effektiven Kosten einer Behandlung eines Schweizer Versicherten im EG- resp. EFTA-Ausland - diese erfolgt mittels Formular E 125 - ist nicht zweifelsfrei festzustellen, ob der Versicherte einen stationären Aufenthalt in einer Institution im Sinn von Artikel 39 KVG aufweist. Ausserdem leiten einige Verbindungsstellen von EG- und EFTA-Staaten ihre Rechnungen erst 5 - 10 Jahre nach der