Rapport explicatif

régionale, des montants de redevance et de contribution pour chaque groupe de risques. Ce faisant, il est nécessaire de déterminer les cas où ce procédé s’applique. Par la suite, l’Institution commune LAMal pourrait le mettre en œuvre en toute indépendance. L’art. 3, al. 3, OCoR actuellement en vigueur comporte déjà une disposition similaire, mais elle n’a encore jamais été appliquée. La nouvelle réglementation prévoit que le DFI est responsable et non plus l’OFSP . De plus, il est renoncé à déterminer les moyennes de groupe au cas par cas, sur mandat de l’Institution commune LAMal. En effet, les délais en vigueur dans la compensation des risques sont trop courts pour faire appel au DFI en vue de calculer les coûts moyens déterminants. Lorsqu’un procédé de lissage est défini, l’Institution commune LAMal doit examiner si les conditions d’application sont remplies et, dans l’affirmative, elle doit y recourir.

2.3 Prise en compte du risque de maladie élevé (art. 4a)

L’al. 1 reprend le texte de loi révisé, qui précise que le critère déterminant le risque de maladie élevé est le séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social l’année précédente. Ainsi, en cas de traitement, y c. le séjour dans un hôpital, il doit s’agir d’un traitement hospitalier au sens de l’art. 3 de l’ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie (OCP). Pour un traitement lors d’un séjour dans un établissement médico-social, ce doit être un traitement de longue durée au sens de l’art. 6 OCP, d’un minimum de trois jours.

Les alinéas suivants précisent le nouveau critère de compensation, le séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social l’année précédente :

L’al. 2 définit la notion « de plus de trois jours ». La durée du séjour est fixée sur la base du nombre de nuits consécutives passées dans un hôpital ou un établissement médico-social. C'est-à-dire des séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social qui ont duré au moins trois nuits sont pris en compte.

L’al. 3 renvoie à la définition des hôpitaux et des établissements médico-sociaux à l’art. 39 de la loi. Seuls les établissements suisses sont pris en compte, car il n’existe aucune définition légale pour les hôpitaux et les établissements médico-sociaux à l’étranger. Si l’on voulait prendre en compte ces derniers, il faudrait théoriquement établir pour chaque Etat une liste de l’ensemble des hôpitaux et des établissements médico-sociaux reconnus et, naturellement, la tenir à jour en permanence. Or, la majorité des séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social pris en charge par les assureursmaladie suisses par le biais de l’assurance obligatoire des soins (AOS) concerne des traitements dispensés dans notre pays. La plupart des traitements effectués à l’étranger le sont dans des Etats de l’UE et de l'AELE et sont pris en charge en vertu de l’accord sur la libre circulation des personnes avec l'UE resp. l'accord révisé avec l'AELE, dans le cadre de l’entraide en matière de prestations. En l’espèce, la facture du prestataire est adressée à une institution d’entraide qui, à son tour, facture la prestation à l’organisme de liaison du pays concerné sous la forme d’un formulaire standard. Celui-ci transmet le formulaire à l’organisme de liaison en Suisse, l’Institution commune LAMal, qui l’envoie alors aux assureurs-maladie. Les formulaires E 125 et E 127 ne comportent que peu d’indications sur la nature du traitement. Dans les cas notamment où les coûts de traitement sont facturés à l’assureurmaladie suisse au moyen du formulaire E 127 sous la forme de forfaits mensuels, produits indépendamment d’une prestation fournie, l’assureur ne reçoit aucune indication concernant les prestataires ayant soigné l’assuré. Même lorsque les frais effectifs liés au traitement d’un assuré suisse dans l’espace communautaire resp. de l'AELE sont facturés au moyen du formulaire E 125, il est difficile de déterminer avec certitude si l’assuré a effectué un séjour hospitalier dans une institution au sens de l’art. 39 LAMal. En outre, certains organismes de liaison de l'UE resp. de l'AELE ne transmettent leurs factures à l’Institution commune LAMal que 5 à 10 ans après la prestation. Aussi ces données ne pourraient-elles de toute façon plus être prises en compte, car le délai de remise des données visé à l’art. 10 serait échu depuis bien longtemps. Pour ces raisons, la présente révision de la compensation des risques renonce à prendre en compte les séjours dans des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux à l’étranger. Cette décision va certes à l’encontre de l’intention du législateur, car les personnes qui ont effectué un séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social à l’étranger