Vorlage

Anhang 2 (Art. 7, 9, 11a Abs. 3 und 27 Abs. 4)

Ärztlicher Untersuchungsbefund

Kategorien A oder B, Unterkategorien A1 oder B1, Spezialkategorien F, G oder M

(Exemplar für den Arzt)

Schweizerische Eidgenossenschaft

Strassenverkehrsgesetz vom 19. Dezember 1958

Name: ....................................................................................................................... Vorname: ................................................................................................................. Geburtsdatum: .......................................................................................................... PLZ/Wohnort: .................................... Adresse: ......................................................

A. Anamnese

verkehrsmedizinisch relevante Erkrankungen und Unfallfolgen,

Arzneimittelkonsum, Suchtmittelkonsum, Bewusstseinsstörungen,

Schwindel, Synkopen, Anfallsleiden, psychische Erkrankungen, Diabetes, andere Stoffwechselstörungen, Hirnleistungsstörungen, Krankheiten mit vermehrter Tagesschläfrigkeit

B. Untersuchungsbefunde

1 Allgemeinzustand / Gesamteindruck:

.........................................................................................................................

2. Sehvermögen

Fernvisus:

rechts: unkorr.: korr.:

links: unkorr.: korr.:

Einäugigkeit:

Doppelbilder:

Lichtreaktion:

Motilität:

Gesichtsfeld: