Erläuternder Bericht

Erläuterungen zur Verordnung

Die subsidiäre Kompetenz des Bundesrates ermöglicht wie ausgeführt Eingriffe bei allen Einzelleistungstarifstrukturen im Anwendungsbereich der sozialen Krankenversicherung. Der Unterhalt bzw. die Pflege der jeweiligen Tarifstrukturen obliegt nach wie vor den Tarifpartnern. Die Verordnung hält daher allgemeine und besondere Bestimmungen zu Anpassungen von bestehenden Einzelleistungstarifstrukturen fest. Die bestehende Einzelleistungstarifstruktur, auf welche sich die Anpassungen beziehen, wird in der Verordnung jeweils spezifiziert und die vorgenommenen Anpassungen im Anhang der Verordnung festgehalten. Diese beziehen sich vorwiegend auf Vorgaben bzw. Anweisungen über die Bewertung und Bewertungsänderung einzelner oder mehrerer Taxpunkte von Tarifpositionen. Allenfalls werden auch damit verbundene Limitationen festgehalten. In der Verordnung wird einleitend deren Gegenstand bestimmt. Die konkreten Anpassungen werden im Anhang aufgeführt. Die Tarifpartner sind aufgefordert ihren Mitwirkungspflichten nachzukommen und notwendige Informationen und Daten, um die Auswirkungen der Anpassungen zu evaluieren, kostenlos ans Eidgenössische Departement des Innern zu übermitteln. In einem Monitoring soll hierbei ermittelt werden, ob die Zielsetzung der Anpassungen erreicht wird.

Die Versicherer sind insbesondere nach Artikel 42 Absatz 3 KVG verpflichtet, die Abrechnungen der Leistungserbringer und somit auch die abgerechneten Leistungen auf Grundlage der in dieser Verordnung angepassten Einzelleistungstarifstrukturen zu überprüfen. Nach wie vor gilt es auch zu berücksichtigen, dass insbesondere die Tarifstruktur TARMED keine umfassende und abschliessende Aufführung der ärztlichen Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 i.V. mit Artikel 33 Absatz 1 KVG enthält. Es ist daher weiterhin möglich, dass eine aufgeführte Leistung mangels Pflichtleistungscharakter von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu übernehmen ist.

Vorliegend betreffen die Anpassungen die Einzelleistungstarifstruktur TARMED. Der TARMED („tarif médical“) ist der Tarif für ambulant erbrachte ärztliche Leistungen. Dieser Einzelleistungstarif, der seit dem 1. Januar 2004 im Krankenversicherungsbereich angewandt wird, umfasst insgesamt etwa 4500 Tarifpositionen mit Bewertungen der ärztlichen Leistungen (AL) und der Infrastruktur (technische Leistung (TL)) in Form von Taxpunkten. TARMED ist ein Projekt der Tarifpartner aus dem Kranken-, Unfall-, Invaliden- und Militärversicherungsbereich (FMH, H+, santésuisse, MTK, IV und MV). Für die Pflege der Tarifstruktur haben diese die Organisation TARMED Suisse gegründet. Bei TARMED Suisse (www.tarmedsuisse.ch) sind die Tarifpositionen in elektronischer Form (Browser) öffentlich zugänglich. TARMED stellt die nach Artikel 43 Absatz 5 KVG gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur für ärztliche Leistungen dar. Die Tarifpartner haben TARMED im Rahmenvertrag inkl. Anhänge zwischen santésuisse und H+ vom 17. Mai 2002 und im Rahmenvertrag inkl. Anhänge zwischen santésuisse und FMH vom 20. Juni 2002 vereinbart. Auf Antrag der Tarifpartner hat der Bundesrat am 30. September 2002 die Rahmenverträge inklusive die TARMED Tarifstruktur Version 1.1 genehmigt und als gesamtschweizerisch einheitliche Einzelleistungstarifstruktur für ambulante ärztliche Leistungen festgelegt. Die Tarifpartner haben einzelne Tarifpositionen des TARMED regelmässig angepasst und dem Bundesrat zur Genehmigung vorgelegt, die Tarifstruktur wurde jedoch nie gesamthaft revidiert. Die Datengrundlagen, die zur Ermittlung der Tarifstruktur herangezogen wurden, dürften heute veraltet sein. Gemäss dem Bericht der Eidgenössischen Finanzkontrolle (EFK) von 2010 gibt es Leistungen, die zu hoch vergütet sind und auch Leistungen, die zu tief vergütet werden. Zusätzlich kommt der Bericht zu dem Schluss, dass die Fachgruppen der Grundversorgung zu den Verlierern der Einführung des TARMED-Tarifmodells gehören. Der Revisionsbedarf ist grundsätzlich unbestritten. Das damalige Revisionsprojekt Tarmed 2010 von TARMED Suisse existiert seit mehreren Jahren, aber nur als Projektskizze; das Projekt selbst ist aufgrund der geforderten Einstimmigkeit innerhalb von TAR-MED Suisse blockiert. Die Krankenversicherer auf der einen Seite und die Leistungserbringer auf der anderen Seite arbeiten zum heutigen Zeitpunkt getrennt an einer möglichen Tarifrevision.

Ein Ziel bei Einführung des TARMED war die finanzielle Aufwertung der intellektuellen ärztlichen Leistungen gegenüber den technisch-apparativen Leistungen. Die Einkommensunterschiede zwischen den technischen Fachspezialitäten und den Grundversorgern haben aber seither zu- statt abgenommen. Artikel 43 Absatz 6 KVG fordert eine kostengünstige gesundheitliche Versorgung und damit eine wirtschaftliche Tarifgestaltung (Gebot der Wirtschaftlichkeit). Daraus wird nicht zuletzt abgeleitet, dass