Erläuternder Bericht

EDI lag noch kein Konsens für ein Konzept zur Evaluation vor, weshalb eine Neubeurteilung der Situation vorgenommen wurde.

3.2. Geplante Neuregelung

In einer Analyse kam das Bundesamt für Gesundheit zum Schluss, dass ein Nachweis der Wirksamkeit für die Gesamtheit der komplementärmedizinischen Leistungen nach wissenschaftlichen Methoden unter Anwendung der Massstäbe, wie sie für alle übrigen Leistungen zur Anwendung kommen, voraussichtlich auch bis 2017 nicht möglich sein wird.

Entsprechend hat das EDI im Frühjahr 2013 die Evaluation der vier Methoden sistiert und schlägt vor, bestimmte komplementärmedizinische Fachrichtungen den anderen von der OKP vergüteten medizinischen Fachrichtungen gleichzustellen. Damit gälte auch für sie das Vertrauensprinzip⁷ und die Leistungen würden grundsätzlich von der OKP vergütet. Analog zu den anderen medizinischen Fachrichtungen sollen lediglich einzelne, umstrittene Leistungen daraus überprüft werden, dies auf begründete Begehren hin, die von allen Interessierten gestellt werden können. Wie die WZW-Kriterien angewendet werden, musste dabei für die Komplementärmedizin noch präzisiert werden. Die Arbeiten im Hinblick auf eine Neuregelung wurden im Nachgang an den Sistierungsentscheid des EDI umgehend an die Hand genommen. Der Vorschlag für eine Neuregelung, der den betroffenen Stakeholdern und Experten am 30. April 2014 präsentiert wurde, geht davon aus, dass die Befristung der Leistungspflicht für ärztliche Leistungen der Komplementärmedizin und die Auflage des WZW-Nachweises aufgehoben werden kann, wenn Prozesse und Kriterien implementiert sind

- für die Prüfung auf Ebene der Fachrichtungen zur Beantwortung der Frage, ob für Leistungen einer bestimmten Fachrichtung das Vertrauensprinzip gelten soll,

- für die Herauslösung einzelner Leistungen aus dem Vertrauensprinzip („Umstrittenheitsabklärung“), und

- für die WZW-Prüfung von umstrittenen Einzelleistungen.

Für die Implementierung dieser Prozesse sind Anpassungen der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) betreffend die Interpretation der WZW-Begriffe für komplementärmedizinische Leistungen im Hinblick auf die Umstrittenheitsabklärung und die WZW-Prüfung sowie der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31) erforderlich.

Die Kriterien und Prozesse, die mit den vorliegenden Verordnungsanpassungen ermöglicht werden sollen, wurden unter Mitwirkung der betroffenen Kreise erarbeitet⁸. Dabei stellten sich vor allem zwei Herausforderungen. Einerseits besteht im Rahmen des KVG keine Möglichkeit, die ärztlichen Leistungen in Form von Positivlisten zu bezeichnen: Laut Artikel 33 Absatz 1 KVG bezeichnet der Bundesrat nur diejenigen Leistungen, die nicht oder nur unter bestimmten Voraussetzungen von der Versicherung übernommen werden. Anderseits hat Artikel 32 KVG (WZW-Kriterien, Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein) für alle Leistungen Gültigkeit. Da die ärztliche Komplementärmedizin teilweise auf anderen Paradigmen beruht, ist für die WZW-Prüfung eine Operationalisierung der WZW-Kriterien im Hinblick auf die Anwendung bei ärztlichen komplementärmedizinischen Leistungen erforderlich. Mit der vorliegenden Verordnungsanpassung und den mit einer Arbeitsgruppe erarbeiteten Prozess- und Kriteriendokumenten sind eine Weiterführung der Leistungspflicht für Leistungen der