Rapport explicatif

3.2. Nouvelle réglementation prévue

Dans une analyse, l’Office fédéral de la santé publique a conclu qu’il ne sera vraisemblablement pas possible de prouver l’efficacité de l’ensemble des prestations de médecine complémentaire selon des méthodes scientifiques et en appliquant les mêmes critères que pour les autres prestations, d’ici 2017. Par conséquent, le DFI a, au printemps 2013, suspendu l’évaluation des quatre méthodes et proposé d’assimiler certaines disciplines complémentaires aux autres disciplines médicales remboursées par l’assurance obligatoire des soins. Elles seraient ainsi également soumises au principe de confiance⁷ et les prestations seraient en principe remboursées par l’assurance obligatoire des soins. A l’instar des autres disciplines médicales, seules certaines prestations controversées devraient être contrôlées. Les modalités d’application des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité à la médecine complémentaire restent à préciser. Les travaux de nouvelle réglementation ont été immédiatement engagés après que la décision de suspension a été prononcée par le Département fédéral de l’intérieur. La proposition de nouvelle réglementation, qui a été présentée aux parties prenantes et aux experts concernés le 30 avril 2014, part du principe que la limitation dans le temps fixée pour le remboursement des prestations de la médecine complémentaire et l’obligation de fournir la preuve EAE pourront être levés une fois que des processus et critères auront été implémentés

- pour l’évaluation au niveau des disciplines afin de répondre à la question de savoir si le principe de confiance doit s’appliquer aux prestations d’une discipline ;

- pour exclure certaines prestations du principe de confiance (« clarification du caractère controversé des prestations »), et

- pour l’examen EAE des prestations individuelles controversées.

Pour mettre en place ces processus, il est nécessaire d'adapter l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31) et l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102) concernant l’interprétation des termes EAE pour les prestations de la médecine complémentaire dans la perspective de la clarification du caractère controversé des prestations et de l’examen EAE.

Les critères et les processus dont les présentes modifications d’ordonnance devraient permettre l’application ont été élaborés avec la participation des milieux intéressés⁸. Deux points surtout ont représenté un vrai défi : d’une part, la LAMal n’offre aucune possibilité de désigner les prestations médicales sous la forme de listes positives ; aux termes de l’art. 33, al. 1, LAMal, le Conseil fédéral ne désigne que les prestations dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’AOS ou le sont à certaines conditions. D’autre part, l’art. 32 LAMal (critères EAE, l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques) est applicable à toutes les prestations. Etant donné que les médecines complémentaires reposent en partie sur d’autres paradigmes, il est nécessaire d'opérationnaliser les critères EAE pour les examiner en vue de leur application aux prestations médicales de médecine complémentaire. Les présentes modifications d’ordonnance et les documents concernant les critères et les processus élaborés par un groupe de travail⁹ rendent possibles le maintien de l’obligation de prise en charge pour les prestations des disciplines acceptées jusqu’ici, l’exclusion de cette obligation pour certaines prestations de ces disciplines (si elles ne répondent pas aux critères EAE), ainsi que l’examen des prestations d’autres disciplines de médecine complémentaire.