Vorlage

Anhang 5 (Art. 49 und 79 Abs. 4)

Ärztlicher Untersuchungsbefund Kategorien AM, A1, A2, A, B, B1, F, G und M

(Exemplar für die Ärztin/den Arzt)

Schweizerische Eidgenossenschaft

Strassenverkehrsgesetz vom 19. Dezember 1958

Name: ....................................................................................................................... Vorname: ................................................................................................................. Geburtsdatum: .......................................................................................................... PLZ/Wohnort: .................................... Adresse: ......................................................

A. Anamnese

Verkehrsmedizinisch relevante Erkrankungen und Unfallfolgen, Arzneimittelkonsum, Suchtmittelkonsum, Bewusstseinsstörungen, Schwindel, Synkopen, Anfallsleiden, psychische Erkrankungen, Diabetes, andere Stoffwechselstörungen, Hirnleistungsstörungen, Krankheiten mit vermehrter Tagesschläfrigkeit

B. Untersuchungsbefunde

1 Allgemeinzustand/Gesamteindruck:

.........................................................................................................................

2 Sehvermögen

Fernvisus:

rechts: unkorr.: korr.:

links: unkorr.: korr.:

Einäugigkeit:

Doppelbilder:

Lichtreaktion:

Motilität:

Gesichtsfeld:

3 Haut

Einstichstellen:

auffälliges Nasenseptum: