Vorlage

9 Bewegungsapparat

Defekte:

Lähmungen:

Unfallfolgen:

Funktions- und Bewegungseinschränkungen (insbes. Kopfdrehen):

10 andere Auffälligkeiten

.........................................................................................................................

Zusatzuntersuchungen (bei begründeter Indikation): Laborbefunde (z.B. Alkoholmarker, Drogenscreening), EKG, Kurztests zur Ermittlung von Hirnleistungsdefiziten (z.B. Trail-Making-Test A und B/Mini-Mental-Status-Test, Uhrentest):

......................................................................................................................................

Beurteilung, Diagnosen:

......................................................................................................................................

Untersuchungsdatum:

......................................................................................................................................

Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes:

......................................................................................................................................