Progetto

Allegato 7 (art. 8, 49, 79 e all. 13 n. 3.14)

Risultato dell’esame medico di idoneità alla guida

(notifica all’autorità cantonale)

Confederazione Svizzera

Legge federale del 19 dicembre 1958 sulla circolazione stradale

Cognome: .................................................................................................................

Nome: ......................................................................................................................

Data di nascita: .........................................................................................................

NPA/Domicilio: ................................. Indirizzo: ....................................................

1 Risultati

1.1 Acuità visiva:

A destra: non corr.: corr.:

A sinistra: non corr.: corr.:

1.2 Non sussistono malattie o condizioni aventi ripercussioni sull’idoneità

medica alla guida, quali ad esempio:

– limitazioni del campo visivo

– malattia progressiva degli occhi

– abuso di o dipendenza da alcol, stupefacenti o medicamenti

– epilessia o altre malattie neurologiche

– diabete

– disturbi dello stato di coscienza

– malattie psichiche

– sincopi

– sonnolenza

– sviluppo di demenza

– deficit cognitivi

Sussistono le seguenti malattie o condizioni aventi ripercussioni sull’idoneità medica alla guida:

.................................................................................................................

2 Conclusioni

2.1 I requisiti medici minimi (allegato 3)

del 1° gruppo medico del 2° gruppo medico

(A, A1, B, B1, F, G, M) sono: (D, D1, C, C1, P, P1, esperti della circolazione) sono: