Vorlage

Anhang 6 (Art. 49 und 79 Abs. 4)

Ärztlicher Untersuchungsbefund Kategorien C1, C2, C, D1, D, P und P1 Verkehrsexpertinnen und Verkehrsexperten

(Exemplar für die Ärztin/den Arzt)

Schweizerische Eidgenossenschaft

Strassenverkehrsgesetz vom 19. Dezember 1958

Name: ........................................................................................................................ Vorname: .................................................................................................................. Geburtsdatum: ........................................................................................................... PLZ/Wohnort: .................................... Adresse: ......................................................

A. Anamnese

Verkehrsmedizinisch relevante Erkrankungen und Unfallfolgen, Arzneimittelkonsum, Suchtmittelkonsum, Bewusstseinsstörungen, Schwindel, Synkopen, Anfallsleiden, psychische Erkrankungen, Diabetes, andere Stoffwechselstörungen, Hirnleistungsstörungen, Krankheiten mit vermehrter Tagesschläfrigkeit

B. Untersuchungsbefunde

1 Allgemeinzustand/Gesamteindruck:

.........................................................................................................................

2 Sehvermögen

Fernvisus:

rechts: unkorr.: korr.:

links: unkorr.: korr.:

Einäugigkeit:

Doppelbilder:

Lichtreaktion:

Motilität:

Gesichtsfeld:

3 Hörvermögen

Konversationssprache: …… Meter (rechts/links)