Vorlage

Anhang 7 (Art. 8, 49, 79 und Anh. 13 Ziff. 3.14)

Resultat der ärztlichen Fahreignungsuntersuchung

(Meldung an die kantonale Behörde)

Schweizerische Eidgenossenschaft

Strassenverkehrsgesetz vom 19. Dezember 1958

Name: .......................................................................................................................

Vorname: .................................................................................................................

Geburtsdatum: ..........................................................................................................

PLZ/Wohnort: .................................... Adresse: ......................................................

1 Befunde

1.1 Sehschärfe:

rechts: unkorr.: korr.:

links: unkorr.: korr.:

1.2 Es bestehen keine verkehrsmedizinisch relevanten Erkrankungen oder

Zustände wie zum Beispiel:

– Einschränkungen des Gesichtsfeldes

– Fortschreitende Augenkrankheit

– Alkohol-, Betäubungsmittel-, Arzneimittelmissbrauch oder - abhängigkeit

– Epilepsie oder andere neurologische Erkrankungen

– Diabetes

– Bewusstseinsstörungen

– Psychische Erkrankungen

– Synkopen

– Einschlafneigung

– Demenzielle Entwicklung

– Kognitive Defizite

Es bestehen die folgenden verkehrsmedizinisch relevanten Erkrankungen oder Zustände:

.................................................................................................................

2 Schlussfolgerungen

2.1 Die medizinischen Mindestanforderungen (Anhang 3)

der 1. medizinischen Gruppe der 2. medizinischen Gruppe

(A, A1, B, B1, F, G, M) sind: (D, D1, C, C1, P, P1,

Verkehrsexpertinnen/-experten) sind: