Projet

sont satisfaites sont satisfaites

sont satisfaites uniquement aux sont satisfaites uniquement aux conditions suivantes (ch. 3) conditions suivantes (ch. 3)

ne sont pas satisfaites ne sont pas satisfaites

Brève justification : Brève justification :

............................................... ..............................................

............................................... ..............................................

............................................... ..............................................

2.2 Résultat équivoque : l’évaluation définitive doit être réalisée par un

médecin reconnu de niveau 3 ou 4.

Étant donné que l’aptitude à la conduite du candidat soulève des doutes sérieux, il ne devrait conduire aucun véhicule avant des clarifications supplémentaires.

3 Conditions

3.1 Port de correcteurs de vue pour :

le 1^ergroupe le 2^egroupe

3.2 Contrôle médical régulier auprès d’un :

médecin de niveau 1 médecin spécialiste

...................................................... Communication du résultat du contrôle médical à l’autorité cantonale dans …… mois

3.3 Autre condition (par ex. mesure de la glycémie avant le début de la

course en cas de traitement de diabète avec risque d’hypoglycémie) : .........................................................................................................................

4 Prochain contrôle

dans un délai normal, conforme à la présente ordonnance

dans un délai plus court que prévu dans la présente ordonnance :

Prochain examen de contrôle dans …… mois par un médecin reconnu de niveau ……

Date de l’examen :

......................................................................................................................................

Global Location Number (GLN) du médecin :

......................................................................................................................................

Cachet et signature du médecin :……………………………………………………...