Vorlage

1. medizinische Gruppe: 2. medizinische Gruppe:

ohne Sehhilfe erfüllt ohne Sehhilfe erfüllt

nur mit Sehhilfe erfüllt nur mit Sehhilfe erfüllt nicht erfüllt nicht erfüllt

Eine Beurteilung durch eine Eine Beurteilung durch eine Ärztin/einen Arzt nach Ärztin/einen Arzt nach Artikel 51 ist notwendig. Artikel 51 ist notwendig.

Untersuchungsdatum:

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Global Location Number (GLN) der Ärztin/des Arztes:

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Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes:

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