Vorlage

Anhang 8 (Art. 49 Abs. 4 Bst. b und 88 Abs. 1 Bst. c)

Augenärztliches Zeugnis

(Meldung an die kantonale Behörde)

Schweizerische Eidgenossenschaft

Strassenverkehrsgesetz vom 19. Dezember 1958

Name: ....................................................................................................................... Vorname: ................................................................................................................. Geburtsdatum: .......................................................................................................... PLZ/Wohnort: .................................... Adresse: ......................................................

A. Die Mindestanforderungen an das Sehvermögen nach Anhang 3 wurden geprüft für:

die erste medizinische Gruppe (AM, A1, A2, A, B1, B, F, G, M)

die zweite medizinische Gruppe (D, D1, C, C1, C2, P, P1, Verkehrsexperten und Verkehrsexpertinnen)

B. Befunde

1 Für sämtliche Ausweiskategorien

1.1 Sehschärfe

Fernvisus: unkorr.: korr.:

rechts: links: rechts: links:

1.2 Gesichtsfeld: entspricht den Mindestanforderungen nach Anhang 3 für

die:

1. medizinische Gruppe 2. medizinische Gruppe ist eingeschränkt*:

1.3 Augenbeweglichkeit: ohne Einschränkungen mit Einschränkungen*

1.4 Doppelbilder: nein ja*

* Bitte unter Bemerkungen den Augenbefund, der die Einschränkungen bedingt, nennen.

Bemerkungen: ..............................................................................................................

C. Beurteilung

Mindestanforderungen an das Sehvermögen nach Anhang 3 für die: