Vorlage

erfüllt erfüllt

nur mit den nachstehenden nur mit den nachstehenden Auflagen erfüllt (Ziff. 3) Auflagen erfüllt (Ziff. 3)

nicht erfüllt nicht erfüllt

Kurze Begründung: Kurze Begründung:

............................................... ...............................................

............................................... ...............................................

............................................... ...............................................

2.2 Unklares Ergebnis: Die definitive Beurteilung soll von einer

anerkannten Ärztin oder einem anerkannten Arzt der Stufe 3 oder 4 vorgenommen werden.

Es bestehen ernsthafte Zweifel an der Fahreignung, weshalb bis zur weiteren Abklärung kein Fahrzeug geführt werden sollte.

3 Auflagen

3.1 Tragen einer Sehhilfe für:

1. medizinische Gruppe 2. medizinische Gruppe

3.2 Regelmässige ärztliche Kontrolle bei:

Ärztin/Arzt der Stufe 1 Spezialärztin/Spezialarzt für ......................................................

Meldung des Resultats der ärztlichen Kontrolle an die kantonale Behörde in …… Monat/en

3.3 Andere Auflage (z.B. Blutzuckermessung vor Antritt der Fahrt bei

Diabetesbehandlung mit Hypoglykämie-Gefahr):

.........................................................................................................................

4. Nächste Kontrolluntersuchung

Normale Kontrollabstände nach nach dieser Verordnung

Kürzere Kontrollabstände als nach dieser Verordnung:

Nächste Kontrolluntersuchung in …… Monat/en durch eine anerkannte Ärztin oder einen anerkannten Arzt der Stufe ……

Untersuchungsdatum:

......................................................................................................................................

Global Location Number (GLN) der Ärztin/des Arztes:

......................................................................................................................................

Stempel und Unterschrift der Ärztin/ des Arztes:

......................................................................................................................................