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Vernehmlassung 2020/6: Änderung der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV), der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) sowie die Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) · 9 Seiten
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Krankenversicherung. V
Art. 59cbisTarifberechnung bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG
1 Für die Tarifberechnung bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG wird ein Benchmarkwert ermittelt aufgrund der Kosten des Leistungserbringers, der die Referenz (Benchmark) bildet. Der Benchmarkwert wird wie folgt ermittelt:
a. In einem ersten Schritt werden die nach Artikel 10abisAbsatz 3 der Verordnung vom 3. Juli 20022 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) hergeleiteten, schweregradbereinigten Fall- oder Tageskosten aller Leistungserbringer in der Schweiz berechnet, die ihre Leistungen nach demselben Vergütungsmodell abrechnen; nicht verwendet werden Daten, die:
1. eine Qualität aufweisen, die nicht ausreicht, um die Fall- oder Tageskosten transparent herzuleiten,
2. aus anderen nachweisbaren Gründen nicht verwendet werden können.
b. In einem zweiten Schritt werden die schweregradbereinigten Fall- oder Tageskosten desjenigen Leistungserbringers als Benchmarkwert ausgewählt, der gemessen an der Anzahl Leistungserbringer höchstens dem 25. Perzentilwert entspricht.
2 Für die Ermittlung des Benchmarkwerts kann der Betriebsvergleich nach Artikel 49 Absatz 8 KVG herangezogen werden, wenn die entsprechenden schweregradbereinigten Fall- oder Tageskosten darin enthalten sind und diese mit einem Testat nach Artikel 9 Absatz 5bisVKL belegt wurden.
3 Die Versicherer ermitteln individuell oder pro Versichererverband den Benchmarkwert und legen den Kantonen die Herleitung mit den entsprechenden Kosten- und Leistungsdaten der Leistungserbringer offen.
4 Auf dem Benchmarkwert werden Zuschläge bei denjenigen Leistungserbringern vorgenommen, die zusätzliche Leistungen erbringen, die folgende Voraussetzungen erfüllen:
a. Sie werden in der Tarifstruktur nach Artikel 49 Absatz 1 KVG nicht sachgerecht abgebildet.
b. Es gibt keine Vereinbarung nach Artikel 49 Absatz 1 KVG, wonach die Leistungen getrennt in Rechnung gestellt werden können.
c. Ihre Kosten werden vom Leistungserbringer transparent nachgewiesen.
d. Ihre Kosten werden durch den Benchmarkwert nicht abgedeckt.
5 Auf dem Benchmarkwert werden Abzüge insbesondere bei denjenigen Leistungserbringern vorgenommen, die:
a. systematisch weniger Leistungen erbringen¸ welche die Tarifstruktur nicht sachgerecht abbildet;
b. ihre Kosten- und Leistungsdaten verspätet, in unzureichender Qualität oder gar nicht für die Ermittlung des Benchmarkwerts nach Absatz 1 bereitstellen.