Projet

Assurance-maladie. O 832.102

structures tarifaires à la prestation, elles doivent en outre vérifier s’il est possible de regrouper certaines des positions prévues pour les prestations. Les autorités compétentes doivent être informées des résultats de ces vérifications.

⁴L’autorité compétente applique les al. 1 à 3 par analogie, lors des fixations des tarifs selon les art. 43, al. 5, 47 et 48, LAMal et lors des adaptations de la structure tarifaire selon l’art. 43, al. 5^bis, LAMal.

Art. 59c^bisCalcul du tarif dans un modèle de rémunération de type DRG

¹Pour le calcul des tarifs dans un modèle de rémunération de type DRG, une valeur de référence est calculée sur la base des coûts du fournisseur de prestations constituant la référence (benchmark). La valeur de référence est calculée comme suit:

a. dans un premier temps, on calcule les coûts par cas ou les coûts journaliers ajustés selon le degré de gravité, déterminés selon l’art. 10a^bis, al. 3, de l’Ordonnance du 3 juillet 2002² sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie (OCP), de tous les fournisseurs de prestations de Suisse décomptant leurs prestations selon le même modèle de rémunération; ne sont pas utilisées les données qui:

1. présentent une qualité insuffisante pour déterminer les coûts par cas ou les coûts journaliers de manière transparente;

2. ne peuvent pas être utilisées pour d’autres raisons démontrables.

b. dans un second temps, on sélectionne comme valeur de référence les coûts par cas ou les coûts journaliers ajustés selon le degré de gravité du fournisseur de prestations qui correspond au maximum au 25^epercentile calculé sur le base du nombre de fournisseurs de prestations.

² Pour le calcul de la valeur de référence, il est possible d’utiliser la comparaison entre hôpitaux visée à l’art. 49, al. 8, LAMal si celle-ci contient les coûts par cas ou les coûts journaliers ajustés selon le degré de gravité appropriés et si ces coûts ont été certifiés par une attestation conformément à l’art. 9, al. 5^bis, OCP.

³Les assureurs calculent la valeur de référence individuellement ou par association d’assureurs et présentent aux cantons les modalités de calcul avec les données correspondantes des fournisseurs de prestations en matière de coûts et de prestations.

⁴Des suppléments sont appliqués à la valeur de référence pour les fournisseurs de prestations fournissant des prestations supplémentaires qui remplissent les conditions suivantes:

a. Elles ne sont pas représentées de manière adéquate dans la structure tarifaire selon l’art. 49, al. 1, LAMal.

b. Il n’existe pas de convention selon l’art. 49, al. 1, LAMal prévoyant que les prestations peuvent être facturées séparément.

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