Projet

Loi sur l'assurance-maladie

Titre précédant l'art. 17

Section 1b Compensation des risques

Art. 17 (nouveau) Principe

¹ Les caisses-maladie dont les effectifs de femmes, de personnes âgées et de personnes à risque de maladie élevé sont inférieurs à la moyenne de l’ensemble des assureurs versent une redevance de risque à l’institution commune (art. 18) . Les assureurs dont les effectifs de femmes, de personnes âgées et de personnes à risque de maladie élevé sont supérieurs à la moyenne reçoivent une contribution de compensation de la part de l’institution commune.

² Cette contribution doit compenser entièrement les différences moyennes des frais entre les groupes de risque déterminants.

³ Le critère déterminant le risque de maladie élevé est le séjour de plus de trois jours consécutives dans un hôpital ou un établissement médico-social l’année précédente et la morbidité des assurés définie par des indicateurs appropriés. Le Conseil fédéral détermine les indicateurs de morbidité.

Art. 17a (nouveau) Facteurs déterminants pour le calcul de la compensation des

risques

¹ La structure des effectifs d’assurés dans l’année civile pour laquelle la compensation des risques a lieu (année de compensation) est déterminante pour le calcul de la compensation des risques.

² Les différences moyennes de risque par sexe et par âge et les coûts supplémentaires consécutifs à un séjour dans un hôpital ou un établissement médicosocial sont établis sur la base de l’année précédant la compensation.

³ Le décompte des séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social est établi comme suit:

a. pour le calcul des différences moyennes de risque, sur la base de l’avantdernière année précédant la compensation

b. pour le calcul des redevances de risque et des contributions de compensation, sur la base de l'année précédant la compensation.

⁴ Les personnes qui, au moment du séjour déterminant dans un hôpital ou un établissement médico-social selon l'al. 3, n’étaient pas assurées conformément à la présente loi ou étaient assurées auprès d'un autre assureur, ne sont pas prises en compte dans le décompte des séjours. Le Conseil fédéral peut prévoir que certains séjours ne sont pas pris en compte.

⁵ Les coûts des prestations pris en charge par la réassurance pour les très hauts coûts ne sont pas pris en compte dans le calcul des différences moyennes de risques.