Projet

Annexe 5 (art. 49 et 79, al. 4)

Rapport d’examen médical Catégories AM, A1, A2, A, B, B1, F, G et M

(Exemplaire pour le médecin)

Confédération suisse

Loi fédérale du 19 décembre 1958 sur la circulation routière

Nom : ........................................................................................................................ Prénom : .................................................................................................................... Date de naissance : .................................................................................................... NPA/Lieu : ......................................... Adresse : .....................................................

A. Anamnèse

Maladies et conséquences d’accident significatives du point de vue de la médecine du trafic, consommation de médicaments, consommation de stupéfiants, troubles de la conscience, vertiges, syncopes, épilepsies, maladies psychiques, diabète, autres troubles du métabolisme, troubles des fonctions cérébrales, maladies avec somnolence diurne accrue

B. Rapport d’examen

1 État de santé général / impression générale :

.........................................................................................................................

2 Facultés visuelles

vision lointaine :

à droite : non corrigée : corrigée :

à gauche : non corrigée : corrigée :

vision monoculaire :

diplopie :

réaction à la lumière :

motilité :

champ visuel :

3 Peau

emplacements des piqûres :

cloison nasale particulière :

stigmates au niveau du foie :

autres particularités :