Progetto

5.4 Osservazioni o integrazioni alle informazioni fornite:

......................................................................................................................... In caso di risposta affermativa a una delle domande da 5.1 a 5.3, si deve allegare alla presente un rapporto del medico curante (altrimenti la domanda va trasmessa imperativamente a un medico riconosciuto almeno di livello 3).

5.5 Esame della vista (valido 24 mesi):

5.51 Acuità visiva:

Da lontano: non corr.: corr.:

a destra: a sinistra: a destra: a sinistra:

5.52 Campo visivo 1° gruppo medico  120 >

orizzontale 2° gruppo medico  140 >

Difetti no sì a destra a sinistra campimetrici

verso verso il l’alto basso

5.53 Motilità oculare verificata verso destra in alto, al centro

e in basso e verso sinistra in alto, al centro e in basso

Diplopia no sì, direzione:

5.54 Osservazioni.....................................................................................................

5.55 Valutazione Requisiti del:

1° gruppo medico 2° gruppo medico

soddisfatti senza ausilio soddisfatti senza ausilio visivo visivo

soddisfatti solo con ausilio soddisfatti solo con visivo ausilio visivo

non soddisfatti non soddisfatti

Data: ..................................................... Timbro e firma: ....................................

6 Tutela e curatela

È minorenne o sotto curatela generale? Sì No Nome e indirizzo del rappresentante legale:

.........................................................................................................................

Chiunque, fornendo informazioni non esatte, dissimulando fatti importanti o presentando certificati falsi, ottiene fraudolentemente una licenza è punito con una pena detentiva sino a tre anni o con una pena pecuniaria (art. 97 LCStr). In questi casi è prevista la revoca della licenza (art. 16 LCStr).