Progetto

D DE P P1 F G M

e dichiara:

2 Licenze già rilasciate

2.1 Possiede o ha posseduto una licenza per allievo conducente, una licenza di

condurre o un permesso per il trasporto professionale di persone?

Sì No

2.2 In caso affermativo, per quale(i) categoria(e) di veicolo?

......................................................................................................................... 2.3 Cantone o Stato di rilascio:

......................................................................................................................... 2.4 Data di rilascio:

......................................................................................................................... 2.5 In caso di conversione della licenza di condurre estera: in quale Stato ha

superato l’esame di conducente?

.........................................................................................................................

3 Pratica di guida

Categorie A2, A, D1, D, P1 e P

Ha pratica nella guida di veicoli delle categorie sotto indicate? In caso affermativo, da quanto tempo?

A1 anni mesi

A2 anni mesi

B anni mesi

B1 anni mesi

C anni mesi

C1 anni mesi

F anni mesi

Filobus anni mesi

4 Provvedimenti

No Sì

Si è già visto negare o revocare la licenza per

allievo conducente, la licenza di condurre o

il permesso per il trasporto professionale di

persone, oppure vietare la guida di veicoli?

5 Malattie, disabilità e assunzione di sostanze

5.1 Soffre di una delle seguenti malattie o è sotto trattamento medico per:

No Sì