Progetto

Allegato 1 (art. 4 cpv. 1)

Iscrizione

1 Dati personali

Cognome (anche cognome da

nubile):

Nome:

Eventuali cognomi precedenti:

Cognome dei genitori:

Data di nascita:

(giorno/mese/anno)

Indirizzo nel luogo di

domicilio:

NPA/Luogo di domicilio:

Indirizzo nel luogo di lavoro:

(solo dimoranti settimanali)

NPA/Luogo di domicilio:

Comune di origine:

(Cittadini stranieri: Paese di

origine)

Domicilio precedente: fino al:

Foto attuale formato

passaporto

Firma:

(3545 cm)

Campo del modulo

per la scansione della firma

si candida al rilascio di una licenza per allievo conducente o una licenza di condurre

di categoria: AM A1 A2 A B1 B BE

C1 C2 C1E C CE D1 D1E