Progetto

soddisfatti soddisfatti

soddisfatti solo alle soddisfatti solo alle

condizioni sottostanti (n. 3) condizioni sottostanti (n. 3)

non soddisfatti non soddisfatti

Breve motivazione: Breve motivazione:

............................................... ...............................................

............................................... ...............................................

............................................... ...............................................

2.2 Risultato non chiaro: la valutazione definitiva dovrà essere effettuata da

un medico riconosciuto di livello 3 o 4

Sussistono seri dubbi circa l’idoneità alla guida, per cui sarebbe bene evitare di guidare fino a ulteriore accertamento

3 Condizioni

3.1 Indossare un ausilio visivo per:

il 1° gruppo medico il 2° gruppo medico

3.2 Visita di controllo periodica presso:

medico di livello 1 medico specialista in

......................................................

Comunicazione del risultato della visita di controllo all’autorità cantonale tra …… mese/i

3.3 Altre condizioni (ad es. misurazione della glicemia prima di mettersi

alla guida in caso di trattamento del diabete con rischio di ipoglicemia): .........................................................................................................................

4 Visita di controllo successiva

Intervalli conformi alla presente ordinanza

Intervalli più frequenti di quelli previsti dalla presente ordinanza:

Prossima visita di controllo tra …… mese/i effettuata da un medico riconosciuto di livello ……

Data dell’esame:

......................................................................................................................................

Global Location Number (GLN) del medico:

......................................................................................................................................

Timbro e firma del medico:

......................................................................................................................................