Ergebnisbericht

La limite de 60 heures de soins par trimestre à partir de laquelle

l’examen des prescriptions ou des mandats médicaux par le médecin-

conseil est rendue possible doit être absolument reconsidérée.

AVIVO propose deux variantes :

a) ne pas être uniforme et tenir compte des niveaux des soins requis,

b) la limite doit absolument être plus élevée que 60 heures de soins

par trimestre, ridiculement basse pour les patients lourdement at-

teints.

La logique consistant à rendre „examinables― tous les „cas lourds― a un aspect discriminatoire qui est inacceptable.

3 Procédure de contrôle et de conciliation VS L'amendement à l'art. 8a al. 3 demandé ci-dessous s'appuie sur le fait

que les Centres médico-sociaux interviennent dans des situations de

plus en plus complexes. Dans la pratique, le seuil de 60 heures de

soins par trimestre relève aujourd'hui de situations devenues cou-

rantes. Le canton VS est de l'avis que le seuil de contrôle obligatoire de la prescription médicale doit être relevé.

Proposition :

³La procédure sert à vérifier le bien-fondé de l'évaluation des soins requis et à contrôler I'adéquation et le caractère économique des prestations. Les prescriptions ou les mandats médicaux peuvent être exami-

nés par le médecin-conseil (art. 57 LAMal) lorsqu'ils prévoient plus de

90 60 heures de soins par trimestre. Lorsqu'ils prévoient moins de 90

60 heures de soins par trimestre, ils sont examinés par sondages.

Zum Kontroll- und Schlichtungsverfahren wie auch zu den Abrech- PULSUS nungsmodalitäten äussert sich Pulsus nicht.

1 Ohysioswiss unterstützt den Terminologiewechsel von „zu Hause" zu Physioswiss „ambulantu. Dies gibt eine sinnvolle Klärung und Abgrenzung zu „stationär" und „teilambulant".

3 Die Überprüfung ärztlicher Anordnungen (Bedarfsabklärung und Leis- palliative ch tung) durch den Vertrauensarzt sollte erst bei über 90 (anstatt 60)

Stunden pro Quartal erfolgen.

3 „Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn Spitex voraussichtlich mehr als 60 Stunden 90 Stunden pro Quartal benötigt

werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden 90 Stunden

pro Quartal benötigt…―

Die Wirtschaftlichkeitsgrenze zum Pflegeheim liegt bei ca 2 Stunden

Pflege pro Tag. Die Grenze für die Überprüfung sollte daher bei dieser Revision auf mindestens 90 Stunden/Quartal erhöht werden.

Die Stundengrenze soll der Praxis der Versicherer angepasst werden:

90 statt 60 Stunden. Die paritätische Kontrolle (Leistungserbringer /

Versicherer) nach KLV 8a soll bei der Zweckmässigkeits- und Wirt-

schaftskontrolle erhalten bleiben. Unilaterale Entscheide durch den

Vertrauensarzt werden abgelehnt.

Wie das Verfahren neu funktionieren soll, muss geklärt und im Kom-

mentar erläutert werden.

3 …. Einschub „Vertrauensarzt―…. Spitex

Im Kommentar zur KLV ist auszuführen, wie das Kontroll- und Schlichtungsverfahren neu unter Einbezug des Vertrauensarztes

(Art. 57 KVG) funktionieren soll und welche Aufgabe dem Vertrau-

ensarzt zukommt:

1. Das Kontroll- und Schlichtungsverfahren wird in den Tarifverträgen

vereinbart. Die paritätische Kontrolle der Zweckmässigkeit und der

Wirtschaftlichkeit der Leistungen hat sich bewährt. Dieses Verfahren

soll bestehen bleiben.

2. Soweit der Hinweis auf den Vertrauensarzt dahingehend interpretiert werden muss, dass die Versicherer künftig unilateral unter Beizug des