Erläuternder Bericht

1 Ausgangslage

Die eidgenössischen Räte haben am 21. März 2014 den Risikoausgleich ohne Befristung im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) verankert und eine weitere Verfeinerung des Risikoausgleichs beschlossen (BBl 2014 2861). Während nach dem geltenden Recht neben Alter und Geschlecht nur der “Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr“ als Indikator für ein erhöhtes Krankheitsrisiko gilt, kann neu der Bundesrat in der Verordnung weitere geeignete Indikatoren der Morbidität festlegen.

Die beschlossene Gesetzesänderung untersteht dem fakultativen Referendum.

Mittelfristig möchte der Bundesrat den Risikoausgleich mit pharmazeutischen Kostengruppen als zusätzlichen Morbiditätsindikator ergänzen. Da die Einführung dieses neuen Indikators jedoch eine längere Vorlaufzeit bedingt, ist eine Übergangslösung erforderlich, um eine frühere Einführung des weiter verfeinerten Risikoausgleichs im Sinne der verabschiedeten Gesetzesänderung zu ermöglichen.

Es ist deshalb vorgesehen, die VORA in zwei Phasen zu revidieren. Mit der vorliegenden ersten Revision soll eine Übergangslösung in Kraft treten. Erst nach der Durchführung von Probeläufen soll eine zweite Revision der VORA mit dem Einbezug des Indikators pharmazeutische Kostengruppen in Kraft treten. Diese zweite Revision der VORA wird in Abhängigkeit davon, ob ein oder zwei Probeläufe durchgeführt werden müssen, erstmals für den Risikoausgleich 2019 oder 2020 zur Anwendung kommen.

2 Die Revision im Überblick

Mit der vorliegenden ersten Revision der VORA tritt eine Übergangslösung in Kraft. Neben den bisherigen Ausgleichsfaktoren Alter, Geschlecht und „Aufenthalt im Spital oder Pflegeheim im Vorjahr“ wird neu auch der Indikator „Arzneimittelkosten im Vorjahr“ in der Risikoausgleichsformel berücksichtigt.

Für die Berechnung des Risikoausgleichs werden die Versicherten weiterhin in Risikogruppen eingeteilt. Neu wird bei jeder versicherten Person zuerst geprüft, ob sie die Voraussetzungen für den Indikator „Arzneimittelkosten im Vorjahr“ erfüllt, d.h. ob ihre Bruttoleistungen für Arzneimittel im Vorjahr über 5000 Franken lagen. Solche Versicherte werden ausgeschieden und aufgrund des Vorhandenseins eines Aufenthaltes im Spital oder Pflegeheim im Vorjahr in zwei Risikogruppen eingeteilt. In der Folge werden die übrigen Versicherten aufgrund der Morbiditätsindikatoren Alter, Geschlecht und „Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr“ in weitere Risikogruppen eingeteilt. Für Versicherte mit einem erhöhten Krankheitsrisiko aufgrund des Indikators „Arzneimittelkosten im Vorjahr“ oder des Indikators „Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr“ sowie für Versicherte, die die Voraussetzungen beider Indikatoren erfüllen, erhält der Versicherer höhere Beiträge aus dem Risikoausgleich resp. muss der Versicherer weniger hohe Abgaben in den Risikoausgleich leisten als für Versicherte in Risikogruppen ohne „Arzneimittelkosten im Vorjahr“ und ohne „Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr“.

Der Einbezug des neuen Indikators erlaubt es, auch kostenintensive Versicherte, die keinen stationären Aufenthalt im Vorjahr aufweisen, zu erkennen und die Versicherer entsprechend zu entlasten. Der Anreiz zur Risikoselektion bei Versicherten, die besonders von Risikoselektion betroffen sind, kann damit gesenkt werden.